Wmo formulier aanvragen tegemoetkoming chronisch zieken en beperkten 2016 17102016



Dovnload 33.98 Kb.
Datum27.04.2018
Grootte33.98 Kb.





Aanvraagformulier – Tegemoetkoming chronisch zieken en beperkten 2017

Naam:




Geboortedatum:




Adres:




Postcode en woonplaats:




Telefoon nr.:




Email:




BSN nr.:




Bankrekening nr.(IBAN):




Gehuwd/samenwonend:

AOW-gerechtigd:



☐ Ja ☐ Nee

☐ Ja ☐ Nee


Bent u chronisch ziek of beperkt en heeft u hierdoor meerkosten?

☐ Ja
☐ Nee

Heeft u de afgelopen drie jaren uw wettelijk eigen risico Zorgverzekeringswet volledig benut? Als u 19 of 20 jaar oud bent gaat het om de jaren na het bereiken van uw 18de verjaardag.

☐ Ja
☐ Nee

Was uw bruto jaarinkomen in 2016 lager of gelijk aan de genoemde bedragen in de toelichting? Als u samenwoont met een partner, gehuwd bent of er is een inwonend volwassen kind, dan telt het gezamenlijke inkomen.

☐ Ja
☐ Nee
Als u bovenstaande vragen allemaal met ‘’Ja” hebt beantwoord, kunt u een aanvraag indienen.
Aan de achterzijde van dit formulier vindt u een overzicht van de stukken die aangeleverd moeten worden ter onderbouwing van de aanvraag.

Vraagt u de tegemoetkoming voor het eerst aan?

Voeg de volgende bewijsstukken bij:


□ Kopie van legitimatiebewijs, paspoort, rijbewijs of identiteitskaart voor- en achterkant (Larikslaan2 zal deze na verificatie vernietigen).

□ Goed leesbare kopie van uw bankpas of bankafschrift met goed overzicht van uw naam en rekeningnummer.

□ Uw belastingaangifte 2016, aanslag inkomstenbelasting 2016 of een jaaropgave van werkgever en/of uitkeringsinstantie. Als u gehuwd bent of samenwoont, ook die van uw partner.

□ Bewijsstuk van het volledig benutten van uw wettelijk eigen risico Zorgverzekeringswet in de afgelopen 3 jaar (2014, 2015, 2016). Voor een 19-jarige geldt alleen een bewijsstuk van het jaar 2016 en voor een 20-jarige geldt een bewijsstuk van 2015 en 2016.



Heeft u vorig jaar de tegemoetkoming aangevraagd en ontvangen?

Dan hoeft u geen bewijstukken bij te voegen.


Door het formulier te ondertekenen verklaart u dat de gegevens ten aanzien van woonsituatie, hoogte inkomen en benutting van het wettelijk eigen risico ongewijzigd zijn gebleven net als voor uw (eventuele) partner.
Ondergetekende verklaart hiermee dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.


Handtekening:
………………………

Datum: ……………………..
Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren in combinatie met benodigde bewijsstukken worden in behandeling genomen.
De gegevens van uw aanvraag, het onderzoek en de uitkomst van het onderzoek leggen wij vast in een beveiligd registratiesysteem. Hier wordt vertrouwelijk mee omgegaan en de informatie is alleen voor intern gebruik.

Toelichting op het aanvraagformulier tegemoetkoming chronisch zieken en beperkten 2017


Algemeen
Bent u inwoner van de gemeente Leusden en heeft u een chronische ziekte of beperking waardoor u meerkosten maakt? Wanneer u voldoet aan bepaalde criteria, heeft u recht op een tegemoetkoming van € 225,- voor de kosten die u in 2016 heeft gemaakt. Dit recht staat beschreven in de ‘Uitvoeringswijze tegemoetkoming meerkosten beperking of chronische problemen in 2017’. Eenmaal per kalenderjaar kunt u een aanvraag indienen. U ontvangt € 225,- enkele weken nadat de aanvraag is goedgekeurd.
Aanvraag indienen
Uw aanvraag over het jaar 2016 kan tot uiterlijk 30 maart 2018 worden ingediend.

Het volledig ingevulde en ondertekende formulier, voorzien van bewijsstukken, kunt u sturen naar:


Larikslaan2 t.a.v. Regeling tegemoetkoming chronisch zieken en beperkten
Larikslaan 2
3833 AM Leusden

Ook kunt u het digitaal indienen via: info@larikslaan2.nl onder vermelding van Regeling tegemoetkoming chronisch zieken en beperkten.

Binnen acht weken hoort u of uw aanvraag is goedgekeurd.

Bruto jaarinkomen 2016
In onderstaande tabel ziet u wat uw maximale bruto jaarinkomen mag zijn om in aanmerking te komen voor de tegemoetkoming. Als u samenwoont met een partner of gehuwd bent, dan telt het gezamenlijke inkomen. Is uw bruto jaarinkomen hoger dan deze bedragen, dan komt u niet in aanmerking voor de tegemoetkoming.


Indeling

Maximale inkomensbedragen

Alleenstaande tot AOW-gerechtigde leeftijd

€ 24.359,83

Alleenstaande vanaf de AOW-gerechtigde leeftijd

€ 18.294,25

Meerpersoonshuishouden tot de AOW-gerechtigde leeftijd

€ 30.525,08

Meerpersoonshuishouden vanaf de AOW- gerechtigde leeftijd

€ 25.321,38

19 of 20 jaar oud?

Voor aanvragers die nog niet de leeftijd van 21 jaar hebben bereikt, geldt een verminderde jaren-eis voor wat betreft het benutten van het wettelijk eigen risico.



Versie oktober 2017 | Larikslaan2 │ Larikslaan 2 │ 3833 AM Leusden │ T (033) 303 44 44
info@larikslaan2.nl | www.sociaalplein-leusden.nl




Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina