Visie op de eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen



Dovnload 11.81 Kb.
Datum20.05.2018
Grootte11.81 Kb.

LAEGO Landelijke Adviesgroep Eerstelijns OuderenGeneeskunde

Visie Eerstelijnszorg voor ouderen: proactieve samenhangende zorg

A.W. Wind

We leven langer, langer in gezondheid en langer met beperkingen. Het percentage mensen van 65 jaar en ouder is momenteel 14% en stijgt tot 25% in 2025. Het hoogste percentage wordt bereikt in 2040. Het aantal oudere mensen met multimorbiditeit groeit van 1 miljoen nu tot naar verwachting 1,5 miljoen in 2020.1 Multimorbiditeit hangt bij stijgende leeftijd samen met toename in kwets­baar­heid. Bij deze kwetsbare ouderen zijn verschillende functies beperkt. Veel voorkomende problemen, die elkaar tevens onderling beïnvloeden zijn: mobiliteitsproblemen (o.a. duizeligheid, verminderde spierkracht), incontinentie, cognitieve problemen, handicaps, psychosociale problematiek, maatschappelijk isolement en verminderde zintuigfuncties, vooral visus en gehoor. Met de gebruikelijke medische behandeling komt men bij deze patiënten niet uit: bij een combinatie van aandoeningen spreken de te volgen richtlijnen elkaar regelmatig tegen en dreigen bij behandeling soms gevaarlijke interacties tussen geneesmiddelen. Er moet dus maatwerk geleverd worden, afgestemd op de persoon. Overeenkomstig de uitgangspunten van de functionele geriatrie2 dienen de inspanningen van de arts zich te richten op het behoud dan wel het herstel van functioneren. In Nederland is hier voor de volgende visie ontwikkeld3,4: We moeten toe naar een systeem waarin, uitgaande van de wensen en mogelijkheden van ouderen zelf, proactieve zorg geleverd wordt vanuit een kleinschalig geriatrisch team onder regie van een generalist. Hierbij wordt systematisch in kaart gebracht hoe het functioneren van de oudere is op verschillende terreinen, bijvoorbeeld aan de hand van het SFMPC model, waarbij de S staat voor somatiek, de F voor functioneren mbt dagelijkse handelingen (ADL en IADL), de M voor maatschappelijk functioneren, de P voor het psychisch functioneren en de C voor communicatie. Vanuit dit overzicht wordt, samen met de oudere (en eventueel diens naasten), vastgesteld welke behandeldoelen haalbaar zijn. Gaat het om functioneel herstel, behoud van functioneren ondanks veroudering of is functionele achteruitgang niet te vermijden? Omdat een relatief klein incident kan leiden tot een cascade van problemen, gaat het ook om het beperken van schade door het toewerken naar een goede uitgangspositie in de vorm van een goed steunsysteem, optimale conditie (voedingstoestand en spierkracht) en psychische veerkracht. Na de functionele diagnostiek en het opstellen van een functionele probleemlijst, volgt prognostiek. Dat is een inschatting van de meest relevante gezondheidsrisico’s. Wanneer een interventie een gerede kans op verbetering heeft, volgt - na afstemming met de oudere zelf - een plan hier voor, zoals gezegd gericht op het voorkomen van functieverlies en het beperken van schade bij incidenten. Dit zorgbehandelplan wordt uitgevoerd in samenwerking met andere hulpverleners, gebruik makend van hun expertise. Dit vergt goede afstemming van zorg, het delen van informatie -waarbij met name ook de kennis en het overzicht van huisartsen mbt de medische voorgeschiedenis en medicatie wordt benut- én overeenstemming over de behandeldoelen. Het zorgbehandelplan, met daarin de geformuleerde doelen en voorgestelde interventies, wordt afgestemd met de oudere en diens familie. Hierbij bepaalt de oudere zelf wat voor hem of haar het meest belangrijk is. Voor veel ouderen is dat zelfstandig blijven met behoud van zelfredzaamheid. Wanneer verlies van autonomie onontkoombaar wordt, is acceptatie van het leven met beperkingen en afhankelijkheid een belangrijk aandachtspunt.

Deze zaken en de gewenste rol van (huis)artsen staan nader beschreven in het NHG-standpunt ouderengeneeskunde 3(2007) en het KNMG-standpunt 4(2010). Artsen staan echter niet alleen. Diverse instanties leveren in toenemende mate hulpverleners met min of meer specifieke taken: casemanagers van de GGZ ouderen en andere instanties, zorgcoördinatoren en wachtlijstbemiddelaars van thuiszorgorganisaties, ouderenadviseurs van de gemeente, etc.. Het is vaak niet duidelijk wie wat precies doet en waarop aanspreekbaar is.5 Alle goede bedoelingen ten spijt leidt deze specialisatie en fragmentatie in het zorgaanbod eerder tot onduidelijkheid en verwarring dan tot het bevorderen van de interdisciplinaire samenwerking.

De praktische uitvoering van de in de nota’s van NHG/LHV en KNMG voorgestelde aanpak vergt niet alleen scholing en een aangepaste praktijkorganisatie, maar ook een andere attitude en werkwijze van de huisarts. Huisartsen zijn niet opgeleid tot teamplayer en zijn niet gewend om een vraaggerichte, individuele benadering te combineren met een proactieve, populatiegerichte aanpak. Uitvoering is mogelijk wanneer de huisarts als regisseur optreedt, ruimer gebruik leert maken van delegatie, consultatie en samenwerking en zo energie en tijd vrij maakt voor een proactieve benadering van zijn oudere patiënten. Proactief houdt in dit verband niet alleen in het rekening houden met de met multimorbiditeit samenhangende functionele bedreigingen, maar ook het monitoren en bevorderen van de zelfredzaamheid wanneer van multimorbiditeit nog geen sprake is.

Implementatie van de voorgestelde werkwijze zal ertoe bijdragen dat kwetsbare ouderen goed in beeld zijn en er tijdige interventies gedaan worden, gericht op de zelfredzaamheid van de oudere. Deze interventies vinden gecoördineerd plaats, vanuit een samenwerkend team. Huisartsen bepalen in overleg met patiënt, familie en andere hulpverleners het beleid, waar nodig ondersteund door specialisten ouderengeneeskunde, geriaters en gespecialiseerde verpleegkundigen.



1 Gezondheidsraad. Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009/07.

2 C.M.P.M. Hertogh. Functionele geriatrie. Probleemgerichte zorg voor chronisch zieke ouderen. Maarssen: Elsevier / De Tijdstroom; 1997.

3 NHG-standpunt Toekomstvisie huisartsenzorg. Huisartsgeneeskunde voor ouderen. Utrecht: NHG; 2007

4 KNMG-standpunt Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Utrecht: KNMG; 2010.

5 Wind AW, Gercama A. Verantwoordelijk samenwerken in de eerstelijn. Ned Tijdschr Geneesk 2010;154:A1763:1-3



Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina