Verwijzing naar Stichting Bijzondere Tandheelkunde Gegevens patiënt



Dovnload 85.3 Kb.
Datum07.11.2017
Grootte85.3 Kb.

Verwijzing naar Stichting Bijzondere Tandheelkunde

Gegevens patiënt

Voornaam : voorletters:

Achternaam :

Adres :


Postcode : woonplaats:

Geboortedatum :

BSN :

Telefoon privé : telefoon werk: mobiel:



E-mailadres :

Zorgverzekeraar :



Polisnummer :
Gegevens verwijzer

Naam : AGB code

Adres :

Postcode en plaats :

Telefoonnummer : mobiel.:

E-mailadres :



Datum verwijzing :
Concrete vraagstelling aan SBT: (aan het einde van de regel door naar de volgende regel anders is de tekst niet zichtbaar!!)


Reden verwijzing (waarom wordt patiënt naar Bijzondere Tandheelkunde verwezen of waarom is behandeling in huispraktijd niet mogelijk):





















Aangeboren of ontwikkelingsstoornis







Ernstige verworven afwijkingen






















Patiënt bezoekt de tandarts:

De laatste behandeling bij de tandarts heeft plaatsgevonden op: .


Relevante historie: (aan het einde van de regel door naar de volgende regel anders is de tekst niet zichtbaar!!)


Overige opmerkingen: (aan het einde van de regel door naar de volgende regel anders is de tekst niet zichtbaar!!)


Wensen t.a.v. eventuele participatie in de behandeling: (aan het einde van de regel door naar de volgende regel anders is de tekst niet zichtbaar!!)


Bijlagen:








INGEVULD FORMULIER E-MAILEN NAAR: PATADM@SBT.ACTA.NL

Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam, telefoon: 020-5980541

Pagina van


Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina