Traumatologie : vragen 2 Jaar Arts januari 2009



Dovnload 29.25 Kb.
Datum07.11.2017
Grootte29.25 Kb.

TRAUMATOLOGIE : vragen 2 Jaar Arts - januari 2009
1 - Een man van 37 jaar, politrauma patiënt,slachtoffer van een

frontale botsing bij een verkeersongeval, wordt urgent binnen

gebracht in het UZ, dienst spoedeisende hulp. Hij was de bestuurder

van een auto en had daarbij blijkbar toch zijn veiligheidsgordel om.

Hij werd transoraal geïntubeerd op de plaats van het ongeval door de

ambulanciers. Hij bloedt uit zijn mond en neus. Zijn oogleden zijn erg

gezwollen. Er zijn eveneens letsels aan de onderbenen, bekken, en

hoge abdomen. Er was tevens een impact op de thorax. Er komt veel

bloedt uit zijn mond, en uit de neus. Voor zover beoordeelbaar is de

occlusie verstoord en zijn open kaakfracturen aanwezig. Zijn gelaat is

erg gezwollen. Daarbij blijken enkele diepere wonden aanwezig op

de linker wang, en het linker voorhoofd. De bovenlip is deels

ingescheurd.

Hoe moet dit benaderd worden uit hoofde van de afwijkingen in het

hoofd en hals gebied, meer bepaald gelaat, kaakbot, tanden. Wat is

hier prioritair. Hoe wordt dit aangepakt. Wat is de tijdslijn. Welke

handelingen en welke onderzoeken ?



  • Luchtweg, ademhaling, circulatie, bewustzijn, geassocieerde letsels:

  • Luchtweg en ademhaling werden reeds gevrijwaard door transorale intubatie (zuig regelmatig bloed en slijm uit de sonde, verwijder vreemde voorwerpen, klonters of tandfragmenten die eventueel nog in de mondholte aanwezig zijn)

  • Overige: valt buiten het bestek van deze vraag, maar zoek en behandel zeker akuut levensbedreigende letsels en maak een uitgebreider bilan. Cave hersencontusie, schedelfractuur en halswervelletsel




  • Tracheotomie ipv transorale intubatie:

Zeker aangewezen owv de duidelijk langdurige behandeling en multipele operaties die zullen volgen


  • Tamponnade vd bloedingen:

  • Bellocqtamponnade vd neus (eventueel ballonkatheters).

  • Tamponnade en afzuigen vh bloed in de mond.

  • Evt arterieklemmen of intra-arteriële ballonnetjes (?).




  • Penicilline I.V. (clindamycine bij allergie)

Mondhygiënische maatregelen


Verder KOZ (cave beweeglijkheid uitlokken: aanzuigen bacterieën), test senibiliteit (V, n alveolaris inferior)


  • Igv retro-orbitaal hematoom: drainage, evt met laterale canthotomie




  • Reinigen en hechten van de wonden en bovenlip




  • tetanospreventie




  • Herstel fracturen:

  • Snelheid en techniek naargelang type. Tijdelijke stabilisatie in occlusie kan dmv intermaxillaire draadligaturen

  • Urgent: open, inklemming m. rectus inferior, zygomafractuur (best voor optreden zwelling)

  • Occlusie moet perfect hersteld (cave CO vs CR)

  • Ook voor niet open fracturen: behandel snel genoeg, zeker bovenkaakfracturen genezen enorm snel (binnen 3 weken), als de stand dan verkeerd is, is er een zware operatie met osteotomie nodig om weer een natuurlijke positie te krijgen

  • Cave: check of het fragment waarop je fixeert en de juiste positie baseert zelf niet hogerop gebroken is (een miskende subcondylaire fractuur geeft later een assymetrisch gelaat en malocclusie)

  • Cave liquorlek




  • Draineer eventueel septumhematoom



2 - Een jongetje van 6 jarige valt op zijn gezicht, bij het fietsen. Hij

werd blijkbaar aangereden door een auto. De chauffeur bekende dat

hij het kind niet gezien had, en wellicht in overtreding was.

Zijn moeder telefoneert U en vraagt om advies / hulp : de bovenlip

van haar zoontje bloedt en hij toont daar een penetrerende wonde

aan de slijmvlieszijde. Ook onder de kin bevindt zich een snijwonde.

De rechter centrale ondersnijtand is uitgeslagen, en de andere staat

los. Een centraal boven melksnijtandje rechts is eveneens quasi

losgeslagen, en de rechter laterale boven melksnijtand toont een

forse kroonbreuk, met verlies van de mediale hoek.

Welke ideeën heeft U bij deze geschiedenis. Welke adviezen geeft

U ? Welke zijn de mogelijke consequenties op lange termijn? Welke

maatregelen horen er genomen te worden.
Indien onmiddellijk na het ongeval: uitgeslagen tand zoeken, schoonmaken met speeksel (of melk) en terugplaatsen. Opletten dat de losstaande tanden niet uitvallen en anders idem handelen.
Naar ziekenhuis:

  • KOZ:

Geassocieerde letsels?

fracturen?

 malocclusie (slijpfacetten), verandering in de tandenrij, beweeglijkheid, crepitatie, (linguaal) hematoom


  • Reinigen en hechten wonden + tetanospreventie

Cave: vermijd inhechten vuil of losgeslagen kroonfragment

  • RX hoofd en hals uit verschillende hoeken (twee loodrecht op plaats waar vermoeden breuk)

Als losgeslagen tand niet teruggevonden: cave intrusieve luxatie

  • Igv open fractuur: penicilline

  • Geluxeerde en geavulseerde tanden: repositie en spalken 1 week

  • Kroonbreuk:

Graad 1 of 2: kapje er over

Graad 3: ontzenuwing en als oud genoeg (18) implantaat

Graad 4: extractie igv verticale fractuur of horizontaal door middelste derde.


  • Opvolgen bewustzijn (intracerebraal hematoom?)

Mogelijke consequenties op lange termijn:



  • Aantasting van de definitieve tanden onder de getraumatiseerde melktanden (zeker igv intrusieve luxatie)

  • Groeistoornis en gelaatsassymetrie igv fractuur vd kaakkopmetafyse

 opvolging, tijdig ingrijping (bv groeistimulatie)

3 - Niet al de kaakfracturen krijgen en gelijkaardige behandeling. De

therapie loopt behoorlijk uit elkaar :

Kunt u de situaties bespreken waarin en ook het waarom toelichten

van het onderscheid tussen de verscheidene vormen van

fractuurbehandeling bij onderscheiden kaakbeenbreuken en/of

situaties en/of patiënten:


  1. Onbehandeld

  • Tandeloze onderkaak (met eigen gebitsprothese)

  • (arcus zygomaticus fractuur: repositie)




  1. onbehandeld maar met zachte voeding

  • Onderkaakfracturen bij kinderen: snelle heling, weinig verplaatsing, risico op ankylose bij fixatie. (evt korte intermaxillaire fixatie). Zachte voeding 3 weken.

  • (dento-alveolaire fractuur: repositie, 6 weken fixatie aan de buurtanden, zachte voeding)

  • (zygomafractuur: repositie, evt fixatie, 3 weken zachte voeding)




  1. onbehandeld maar met oefeningen van de onderkaak




  1. intermaxillaire fixatie gedurende 2 weken, waarna progressief meer mobilisatie onder afnemende intermaxillaire elastische tractie

  • (sub)condylaire fracturen: onbehandeld volgt open beet, maar langdurige fixatie geeft verstijving en (zeker bij jonge patiënten) ankylose vh kaakgewricht. Secundair herstel is dan heel moeilijk. Open reductie geeft littekens en gevaar op facialistrauma, terwijl het spontane herstel- en remodelleringsvermogen groot is.




  1. per-operatieve tijdelijke intermaxillaire fixatie, waarbij onmiddellijke open reductie en interne fixatie met plaatosteosynthese volgt

  • actueel voor betande onderkaakfractuur (+ zachte voeding 6 weken)

  • le fort fracturen




  1. zwaardere reconstructieplaatosteosynthese met toevoeging van botenten ;

  • dunne (osteoporose) tandeloze onderkaak

  • (breuken owv patholigsche processen zoals cysten, tumoren, orn, bronj: gereduceerde helingsmogelijkheid, behandeling is enorm lastig)




  1. intermaxillaire fixatie strak gedurende 6 weken`

  • vroeger voor betande onderkaakfractuur



4 - Enkele uren na een sportongeval komt een jonge dame van 23 bij

U : Haar klacht : een dikke rechter wang, en gezwollen oogleden

rechts. Er is bloed en bekorsting nog waarneembaar in rechter en

linker neusgang. Het trauma ontstond bij het squashen , waarbij zij

met haar rechter hoofd een impact verwerkte. Bij navraag is zij niet

bewusteloos geweest, maar zij meldt dat zij aanvankelijk bloedde uit

de neus ( epistaxis), en dat zij nu nog verdoofd voelt in de rechter

wang.

Welke (differentiële) diagnose suggereert U. Welke

onderzoeken lijken hier gewenst. Welke risico’s bestaan. Hoe wordt

dit best verder begeleid?


  • Diagnose: zygoma fractuur

  • KOZ: zoek diep liggend jukbeen, trap in de onderste orbitarand, oogmobiliteit

  • TOZ:

  • RX Water’s opname

  • Igv verdenking retro-orbitaal hematoom (extreme exoftalmie, pijn, visusdaling): CT

  • Risico’s:

  • Blindheid: bij onbehandeld/te laat behandeld retro-orbitaal hematoom

  • Gelaatsafwijking: bij miskende zygomafractuur (onduidelijk door zwelling die enkele weken duurt). Geneest heel snel spontaan (binnen 3 weken), voor repositie is dan een moeilijke, zware operatie met osteotomie nodig

  • Behandeling:

  • Intraorale reductie onder algemene anesthesie: heel eenvoudig als vroegtijdig.

Fixatie als de fragmenten minder goed in elkaar grijpen (bij latere behandeling)

  • Igv retro-orbitaal hematoom: drainage, ivt met laterale canthotomie

  • 3 weken zachte voeding

  • Igv fixatie: plaatje verwijderen na 3 maanden

5 - Na een ongeval blijkt bij een comateuze man van middelbare

leeftijd, dat zijn occlusie afwijkt. Bij nauwkeurige intra-orale inspectie

ziet U geen tekens van botbreuken in het betande deel van de beide

kaken. Ook de tanden lijken allen intact : Er is geen gingivascheur, of

een postraumatische trapvorm in de tandenboog, een abnormale

stand of beweeglijkheid in het betande deel van de onder-, noch

bovenkaak. Bij het bekijken van de occlusie, is deze toch behoorlijk

afwijkend. De tandenbogen passen niet goed op elkaar.

Is dit een situatie om verder te onderzoeken ? Welke situaties kent U

die dergelijke afwijking kunnen verklaren. Op welke wijze kunt U hier

onderscheid maken : welke symptomen, klinsche en technische

onderzoeken zijn hierbij indicatief. Welke zouden trouwens de

symptomen, de mogelijke verwikkelingen, en de behandeling zijn bij

elk van de mogelijke verklaringen van dergelijke malocclusie?



  1. Oorzaken:

  • Bestaande malocclusie

  • Hoge mandibulafractuur: intra-articulair (hoog of laag), extra-articulair (hoog of laag)




  1. Onderscheid:

  • Bestaande malocclusie: slijpfacetten kloppen

  • Breuk:

  • CT (heel indicatief voor subcondylare en condylaire intra-articulaire fracturen)

  • Evt RX panoramisch overzicht en Hirtz voor asafwijking condylen (convergeren normaal naar de voorzijde vh foramen magnum

  • heterolaterale open kruisbeet: m. pterygoideus lateralis verplaatst kaakkop naar mediaal, de kauwspieren trekken r. ascendens naar craniaal

  • Verdere symptomen kunnen zijn botcrepitatie of pijn bij dichtbijten (nvt: comateus)




  1. Verwikkelingen breuk:

Spontante heling in afwijkende stand: gelaatsassymetrie, malocclusie, kaakartrose

Lange tijd onbeweeglijk (fixatie, voortdurende coma): verstijving, evt ankylose




  1. Behandeling fractuur:

Tandenboogspalken, instellen normale occlusie

2 weken strakke I.M. fixaitie, 2 weken zachte, 2 weken lakse elastische IMF.



Igv lage extra-articulaire fractuur: eventueel open reductie

Annelies Verbiest 2011-2012


Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina