Standaard Verwijsbrief Horizontale Verwijzing



Dovnload 20.64 Kb.
Datum07.11.2017
Grootte20.64 Kb.

Standaard Verwijsbrief


Voor verwijzing naar een instelling voor bijzondere tandheelkunde

naamstempel tandarts


telefoon …………………………………………
datum verwijziging: ……..…-…….…-.………

Gegevens patiënt

naam: …………………………………………………………………….……. M/V


adres:…………………………………………………………………………………
postcode:…….…………… woonplaats…………………………………………
geboortedatum: …..-…..-….. telefoon ……………………………………………
verzekering □ ziekenfonds inschrijvingsnr:……………………………………..
□ particulier polisnummer:……………………………………….



Verzoekadvies en terugverwijzing

□ tijdelijke overname van behandeling □ gedeeltelijke behandeling

gehele behandeling

□…………………………………………………………………………………………….




Relevante historie

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………




Eigen bevindingen

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………




Eigen inspanningen t.a.v. het geconstateerde probleem en het resultaat

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….




Concrete vraagstelling

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….



Wensen t.a.v. eventuele participatie in de behandeling

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………

Handtekening tandarts

Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina