Semh erkenningshandboek O. I. M. [rap]



Dovnload 63.04 Kb.
Datum21.09.2018
Grootte63.04 Kb.

Vragenlijst Audiciens (initieel schriftelijk)

Volgnr. 3

19-10-17


Wij verzoeken u vriendelijk deze vragenlijst per vestiging in te vullen, te voorzien van een rechtsgeldige handtekening en de gevraagde bijlagen en te mailen naar audiciens@centrumvoorcertificatie.nl. Graag ontvangen wij de bijlagen tezamen in één zipfile. Bij voorbaat onze dank.
Vragenlijst Audiciens (initieel schriftelijk)

Naam bedrijf




Correspondentieadres

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:




Contactpersoon

Voorletter(s):

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geslacht:




Vestigingsgegevens:

Adres:

Postcode:

Plaats:

AGB code:

Telefoonnummer:

E-mailadres:






De aanvrager verklaart akkoord te zijn met, en op de hoogte te zijn van, het Erkenningsreglement ‘Vestigingen waar triage wordt uitgevoerd’ en alsmede dit voorblad naar waarheid te hebben ingevuld. Tevens geeft ondertekende aan dit voorblad ingevuld te hebben met goedkeuring van het bedrijf. De ondertekenaar is volledig tekeningsbevoegd conform de Kamer van Koophandel registratie.
Naam organisatie:
Betreft vestiging (n.a.v. gegevens):
Datum en plaats:
Naam ondertekenaar:
Handtekening:

Wij verzoeken u vriendelijk de documenten die in de derde kolom vermeld zijn mee te sturen.
3. Eisen aan de audiometrieruimte



.



Eis



Documenten


. Toelichting



3.1

Uit de meetgegevens van de aanpaskamer dient te blijken dat het geluidsniveau van de aanpaskamer maximaal 40 Leq dBA bedraagt.


Gegevens aanpaskamer

Meetrapporten van maximaal 5 jaar oud van een onafhankelijke organisatie


Gegevens audiocabine
a. Een rechtsgeldig ondertekende verklaring m.b.t. de installatie van de audiocabine (zie bijlage a)

b. Verklaring van de leverancier dat de audiocabine conform de specificaties is geïnstalleerd

c. Officieel technisch productblad van de fabrikant








4. Eisen aan bereikbaarheid






Eis



Documenten


. Toelichting



4.1

De vestiging dient minimaal 20 uur per week open te zijn.


Graag ontvangen wij van u uw voorlichtingsmateriaal aan cliënten (bijvoorbeeld een folder) waaruit uw openingstijden blijken.





4.2

a. De persoon die de triage uitvoert dient aanwezig op het moment dat er triage plaatsvindt.
b. De vestiging dient de cliënten te informeren over de dagen dat ze kunnen langskomen voor triage. Deze informatie moet overeenkomen met de aanwezigheid van de persoon die de triage uitvoert

c. Een leerling audicien mag alleen onder direct toezicht van de bevoegde persoon (audicien, bachelor of master, zie hoofdstuk 5.1) zijn triage werkzaamheden uitvoeren. Tevens dient de bevoegde persoon in dezelfde ruimte aanwezig te zijn.

Graag ontvangen wij van u de onderstaande documenten:

a. De verklaring betreffende de aanwezigheid van de persoon die de triage uitvoert (zie bijlage b)

b. Een aanwezigheids-protocol van de vestiging
c. Voorlichtingsmateriaal van de vestiging









5. Eisen aan de deskundigheid






Eis



Documenten


. Toelichting



5.1

De persoon moet in het bezit zijn van:

a. het diploma audicien of gelijkwaardig (zie bijlage a) of

b. bachelor in de audiologie of
c. master in de audiologie


Graag ontvangen wij van u de/het diploma(‘s) van de persoon/personen die de triage uitvoer(t)(en).







6. Eisen aan de audiometer






Eis



Documenten


. Toelichting



6.1

De audiometer dient te zijn van het type 1 of 2 en dient minimaal 1 x per jaar te worden gekalibreerd

Graag ontvangen wij van u:

- De verklaring betreffende de audiometer (zie bijlage c). Deze dient te zijn ingevuld en ondertekend.



- Het meest recente kalibratierapport van de audiometer







Aldus naar waarheid ingevuld:
Datum:
Naam:
Handtekening:

Bijlage a
Installatie van de audiocabine
Hierbij verklaart de ondergetekende van de vestiging het volgende:

1. De audiocabine is geplaatst door de fabrikant/ leverancier in de aanpaskamer.
Naam fabrikant:

Merk:

Type:
Leverancier:

Plaatsingsdatum:
2. De audiocabine is sinds de installatie van de audiocabine niet meer verplaatst.
3. Er heeft geen verbouwing van de winkel plaatsgevonden sinds de installatie van de audiocabine.
4. Er is geen wijziging van de situatie in of om de winkel geweest die van invloed is op het geluidsniveau in de audiometrieruimte sinds de installatie van de audiocabine.
5. Indien er bovenstaande situatie wijzigt zal per omstaande het Centrum voor Certificatie worden ingelicht.
6. De ondertekenaar is volledig tekeningsbevoegd conform de Kamer van Koophandel registratie.
Naam organisatie:

Betreft vestiging (n.a.w. gegevens):

Datum en plaats:

Naam ondertekenaar:

Handtekening:


Graag ontvangen wij de bijlagen tezamen in één zipfile.


Bijlage b
Aanwezigheid persoon die de triage uitvoert
De persoon die triage uitvoert, zoals gedefinieerd in hoofdstuk 1 van dit document is de volgende persoon:
….
De vestiging informeert de cliënten over de dag(-delen) dat ze kunnen langskomen voor triage. Deze informatie komt overeen met de aanwezigheid van de hierboven vermelde persoon op de vestiging.
De ondertekenaar is volledig tekeningsbevoegd conform de Kamer van Koophandel registratie.
Naam organisatie:

Betreft vestiging (n.a.w. gegevens):

Datum en plaats:

Naam ondertekenaar:

Handtekening:

Graag ontvangen wij de bijlagen tezamen in één zipfile.

Bijlage c
Verklaring betreffende de audiometer
Door onderstaande vestiging wordt voor de triage audiometrie uitsluitend een audiometer gebruikt van het type 1 of 2. De audiometer wordt minimaal 1 x per jaar gekalibreerd.
De ondertekenaar is volledig tekeningsbevoegd conform de Kamer van Koophandel registratie.
Naam organisatie:

Betreft vestiging (n.a.w. gegevens):

Datum en plaats:

Naam ondertekenaar:

Handtekening:

Graag ontvangen wij de bijlagen tezamen in één zipfile.








Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina