Orthomoleculaire anamnese



Dovnload 95.86 Kb.
Datum07.11.2017
Grootte95.86 Kb.


Intakevragenlijst Gezondheidsscan

Persoonsgegevens


Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Tel. nr.:

E-mail:

Geboortedatum:



Geslacht:

□ Man


□ Vrouw

Naam huisarts (met het behandelplan kunt u uw huisarts informeren):

BSN nummer:

Naam zorgverzekeraar:

Polis-/relatienummer:

Door wie/ wat bij ons terecht gekomen:



Algemene vragen


Gewicht:

Lengte:


Bloeddruk (indien bekend, anders wordt deze gemeten):
Vragen over de hoofdklacht(en)

Voor welke hoofdklachten of -symptomen wilt u behandeld worden, bijvoorbeeld pijn, vermoeidheid, een ziekte of andere gezondheidsklacht of u heeft een preventievraag?



Wilt u per klacht daarover het volgende beantwoorden indien van toepassing:

  • Onder welke *categorie (zie uitleg categorieën) valt uw klacht?

  • Sinds wanneer heeft u daar last van?

  • Wat is de ernst van de klacht?

  • Wat is de lokalisatie van de klacht (bv. bij pijnklachten of eczeem)?

  • Van welke omstandigheden zijn uw klachten afhankelijk (bv. stress, het weer)?

Per klacht kunt u deze vragen beantwoorden indien van toepassing:
I Klacht/vraag:

Categorie:

Sinds wanneer:

Ernst van de klacht: □ licht □ gemiddeld □ ernstig

Lokalisatie:

Klacht is afhankelijk van:



II Klacht/vraag:

Categorie:

Sinds wanneer:

Ernst van de klacht: □ licht □ gemiddeld □ ernstig

Lokalisatie:

Klacht is afhankelijk van:



III Klacht/vraag:

Categorie:

Sinds wanneer:

Ernst van de klacht: □ licht □ gemiddeld □ ernstig

Lokalisatie:

Klacht is afhankelijk van:


Overige klachten, ter informatie:





Uitleg klachtencategorieën:

- Allergie: bv. hooikoorts, voedsel

- Bewegingsapparaat: bv. problemen met bewegen/zitten/staan, artrose, reuma, jicht, spierpijn, kuitkrampen

- Blootstelling aan giftige stoffen: bv. zware metalen, lijm, verf, amalgaam, kwik, lood, cadmium, aluminium, fijnstof enz.

- Eetstoornis: bv. anorexia, boulimia, moeite met afvallen of aankomen
- Energieniveau: bv. energieverlies, gebrek aan vitaliteit, chronische vermoeidheid na infectie, ziekte van Pfeiffer, bloedarmoede

- Geslachtsorganen: bv. prostaatklachten, eierstokcystes, abnormaal bloedverlies, vaginale afscheiding, endometriose, impotentie, onvruchtbaarheid, overgangsklachten

Hart- en vaatstelsel: bv. hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol, angina pectoris, hartfalen, hartritmestoornis, pacemaker, infarct, trombose, spataderen

- Hormoonhuishouding: bv. schildklier-, overgangsklachten, lage bloedsuikerspiegel, koude handen/voeten, PMS

- Huid: bv. eczeem, schimmel, acne, psoriasis, droge huid, jeuk, schimmelnagels

- Kanker: bv. borstkanker, prostaatkanker, darmkanker, huidkanker

- Keel, Neus, Oren, Ogen, Kaak: bv. oorontsteking, oorsuizen, evenwichtsstoornis, gehoorverlies, neusbloedingen, sinusitis, slaapapneu, snurken, staar, oogklachten, wortelkanaalontsteking, tandvleesontsteking

- Lever / alvleesklier: bv. suikerziekte, hepatitis, galstenen

- Luchtwegen: bv. CARA, astma, hooikoorts, emfyseem, bronchitis, longontsteking, kortademigheid, vaak hoesten, infecties, slijm ophoesten

- Maag- / darmstelsel: bv. maagzuur, opgeblazen gevoel, buikpijn, diarree, spastische darm, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, candida, opboeren, braken, constipatie, aambeien

- Nieren / urinewegen: bv. veelvuldig blaasontsteking, nierstenen, incontinentie

- Overgevoeligheid: bv. voor medicijnen, indrukken, kleuren, geluiden, geuren, stemmingen

- Stress: bv. vergeetachtigheid, slaapproblemen, burn-out, depressief, paniekaanvallen, angst, suïcideneigingen, niet uitgerust wakker worden

- Weerstand: bv. vaak last van griep of verkoudheid, blijvend vermoeid na virus infectie, aften, bloedend tandvlees, vergrote lymfeklieren

- Zenuwstelsel: bv. beroerte, hoofdpijn, epilepsie, depressie, tremoren
Behandelingsvragen

Welke behandeling(en) heeft u gevolgd of volgt u momenteel voor uw genoemde hoofdklachten bij bijvoorbeeld uw huisarts, medisch specialist (zoals internist of psychiater), osteopaat, fysiotherapeut, psycholoog, diëtist, homeopaat, acupuncturist, alternatief arts of therapeut?



Wilt u per behandelaar daarover het volgende beantwoorden in dien van toepassing:

  • Bij welke behandelaar heeft u deze behandeling gevolgd?

  • Wanneer en hoe lang volgde u deze behandeling?

  • Wat was het effect van de behandeling?

Per behandeling kunt u deze vragen beantwoorden.
I Specialisme behandelaar:

Naam behandelaar:

Soort behandeling:

Wanneer en duur behandeling:

Effect behandeling:

II Specialisme behandelaar:

Naam behandelaar:

Soort behandeling:

Wanneer en duur behandeling:

Effect behandeling:

III Specialisme behandelaar:

Naam behandelaar:

Soort behandeling:

Wanneer en duur behandeling:

Effect behandeling:
Onderzoeksvragen

Welke onderzoeken zijn er gedaan en wat was de uitkomst?



Kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting.

□ CT scan:

□ MRI scan:

□ Echoscopisch onderzoek:

□ ECG/hartfilm:

□ Bloedonderzoek:

□ Anders:
Vragen met betrekking tot de medische voorgeschiedenis

(alleen invullen indien van toepassing)

Welke operaties heeft u ondergaan en wanneer?

Welke ziekenhuisopnamen heeft u ondergaan en wanneer?

Welke ziekten of aandoeningen heeft u in het verleden gehad en wanneer?

Welke ongevallen heeft u in het verleden gehad en wanneer?

Bent u in tropische landen geweest en heeft u daar (mogelijk) een ziekte(n) opgelopen?

□ Nee

□ Ja, namelijk:



Welke ziekten of aandoeningen komen in uw familie voor bij wie (bijv. (groot)ouder, oom/tante, broer/zus)?

Kruis a.u.b. aan wat van toepassing is en geef toelichting:

□ Suikerziekte bij:

□ Hart- en vaatziekte bij:

□ Kanker bij:

□ Anders: bij:
Heeft u traumatische ervaringen fysiek of emotioneel opgedaan en wilt u dit toelichten?

Heeft u de gebruikelijke vaccinaties ontvangen?

□ Ja

□ Nee


Heeft u amalgaam vullingen?

□ Ja


□ Nee
Extra vragen alleen bij vermoeidheidsklachten

Hoeveel uur per dag (etmaal) besteedt u gemiddeld aan de volgende activiteiten?

□ Aantal uren echt slapen:

□ Aantal uren liggen zonder slapen:

□ Aantal uren zitten zonder actieve bezigheid:

□ Aantal uren zitten en actief bezig zijn:

□ Aantal uren actief ter been bezig zijn:
Extra vragen alleen bij vermoeidheidsklachten en/of stress

Hoeveel uur per dag (etmaal) besteedt u gemiddeld aan de volgende activiteiten?

□ Huishoudelijke activiteiten:

□ Ontspanning:

□ Sport:

□ Werk:


□ Revalidatie therapie:

□ Slapen/rusten:



Leefstijl vragen


Beweegt u regelmatig (sport, wandelen)?

□ Nee


□ Ja, namelijk

□ Soort beweging (wandelen, fietsen etc.):

Hoelang per dag: □ kwartier □ half uur □ 1 uur □ meer dan 1 uur

□ Soort sport:

Hoe vaak per week: □ 1 x per week □ 2 à 3 x per week □ 4 à 7 x per week

Hoelang per keer: □ kwartier □ half uur □ 1 uur of meer □ meer dan 1 uur

Eet u in het algemeen gezond?

□ Ja


□ Nee

Gebruikt u alcoholische dranken?

□ Nee

□ Ja, namelijk



□ Een enkele keer bijvoorbeeld 1 á 2 maal per maand een glas

□ 1 à 3 glazen per week

□ 4 à 10 glazen per week

□ Meer dan 10 glazen per week

Of gestopt sinds:

Rookt u?

□ Nee

□ Ja, namelijk aantal sigaretten gemiddeld per dag:



Sinds:

Of gestopt sinds:

□ Veel blootgesteld aan rook van anderen:

Gebruikt u drugs?

□ Nee

□ Ja, namelijk:



Sinds:

Of gestopt sinds:

Gebruikt u medicijnen?

□ Nee


□ Ja, namelijk

I Naam:


Dosering:

Sinds:


II Naam:

Dosering:

Sinds:

III Naam:



Dosering:

Sinds:


Gebruikt u pijnstillers?

□ Nee


□ Ja, namelijk

□ Naam:


Dosering:

Sinds:


Gebruikt u anticonceptiemiddelen?

□ Nee/ niet van toepassing

□ Ja, namelijk:

Hoe vaak heeft u antibiotica gebruikt?

□ Niet van toepassing

□ Ja, namelijk:

Hoe vaak heeft u corticosteroïden (b.v. Prednison) gebruikt?

□ Niet van toepassing

□ Ja, namelijk:

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of specifieke vulstoffen?

□ Niet van toepassing

□ Ja, namelijk:

Gebruikt u voedingssupplementen?

□ Nee


□ Ja, namelijk

I Naam:


Dosering:

Sinds:


II Naam:

Dosering:

Sinds:

III Naam:



Dosering:

Sinds:



Vragen met betrekking tot voeding en spijsvertering

Gebruikt u de volgende producten?

□ Gluten (brood, pasta’s) □ Ja □ Nee

□ Melkproducten (melk, yoghurt, kaas) □ Ja □ Nee

Volgt u een dieet (bv. vegetarisch dieet, candidadieet, koolhydraatarm dieet)?

□ Nee


□ Ja, namelijk:

Sinds:


Zijn er voedingsmiddelen die u niet verdraagt?

□ Nee


□ Ja, en direct last na het eten ervan, namelijk:

□ Ja, en last na 12 à 24 uur na het eten ervan, namelijk:

Is uw eetlust goed?

□ Ja


□ Nee

Heeft u klachten na het eten zoals vermoeidheid, sinus-/(bij)holteklachten of spierpijn?

□ Nee

□ Ja, namelijk:



Voelt u zich beter of slechter na het eten van de volgende voedingsmiddelen?

□ Koolhydraten/suikers: □ beter □ slechter □ geen verschil

□ Eiwitten: □ beter □ slechter □ geen verschil

□ Vetten: □ beter □ slechter □ geen verschil



Is uw lichaamsgewicht stabiel?

□ Ja


□ Nee

Hoe is de ontlasting?

□ Normaal

□ Hard (obstipatie)

□ Dun


□ Diarree

□ Wisselend



Heeft u last van gasvorming in de darmen?

□ Ja


□ Nee
Vragen met betrekking tot de sociale omgeving

Wat is uw beroep of zijn uw werkzaamheden?


Hoeveel uren per week werkt u?

□ Full time

□ Part time, aantal uren:

Bent u werkzaam:

□ In loondienst

□ Als zelfstandige/ eigen bedrijf

Wat is uw hoogst behaalde opleidingsniveau?

□ LO (lager onderwijs)

□ LBO (lager beroepsonderwijs)

□ MBO (middelbaar beroepsonderwijs)

□ HBO (hoger beroepsonderwijs)

□ WO (wetenschappelijk onderwijs)

Wat is uw woonsituatie?

□ Gehuwd


□ Samenwonend

□ Gescheiden

□ Weduwe/weduwnaar

□ Alleenstaand

Wonend bij ouders

□ Wonend op kamers (b.v. student)

□ Anders:

Heeft u kinderen?

□ Nee

□ Ja, hoeveel?



In welke leeftijd(en)?

Bent u zwanger?

□ Nee/ niet van toepassing

□ Ja


Wat doet u in uw vrije tijd?
Heeft u een huisdier(en)?

□ Nee


□ Ja, namelijk:

Verricht u mantelzorg voor anderen?

□ Nee

□ Ja, voor:



Ontvangt u mantelzorg van anderen?

□ Nee


□ Ja, voor:

Heeft u hulp in de huishouding vanwege uw gezondheidsklachten?

□ Nee

□ Ja


Hoeveel dagen heeft u dit jaar op school of uw werk verzuimd?

□ 0-2 dagen

□ 3 tot 14 dagen

□ meer dan 2 weken

Bent u door ziekte geheel of gedeeltelijk afgekeurd?

□ Nee


□ Ja, arbeidsongeschiktheidspercentage:
Is er op dit moment sprake van een ingrijpende en/ of stressvolle situatie in uw leven (bv. gezinsuitbreiding, verhuizing, echtscheiding, overlijden van familielid of vriend(in), baanverlies, financiële problemen, drank- of drugsproblemen)?

□ Nee


□ Ja, namelijk:

Zijn er problemen in de volgende relaties/ situaties, indien nodig graag toelichten:

□ Nee

□ Ja, namelijk



□ Partnerrelatie:

□ Gezin:


□ Familie:

□ Vrienden:

□ Buurt:

□ (Vrijwilligers)Werk:

□ School/opleiding:

□ Anders:

Hoe belangrijk is geloof/ spiritualiteit voor u?

□ Niet


□ Enigszins belangrijk

□ Belangrijk

Hoe is de houding van uw omgeving ten opzichte van uw ziekte?

□ Niet van toepassing

□ Ondersteunend

□ Niet ondersteunend

Voelt u zich in bepaalde seizoenen beter?

□ Nee


□ Ja, in de

□ Lente


□ Zomer

□ Herfst


□ Winter




Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina