Ortho samenvatting De heup A. Inspectie



Dovnload 0.69 Mb.
Pagina2/6
Datum07.11.2017
Grootte0.69 Mb.
1   2   3   4   5   6

4. De Voet

A. Anatomie

De voet heeft drie grote steunpunten:



  1. het caput van het os metatarsale van straal 1;

  2. het caput van het os metatarsale van straal 5;

  3. de calcaneus. (13.M.)

Voetgewelven.

We kennen er 4 belangrijke. De eerste twee zijn het binnenste en het buitenste voetgewelf die gevormd worden door de drie steunpunten in de voet. Het buitenste voetgewelf is klinisch van minder belang.

De laatste twee liggen in het coronaal vlak: één doorheen de middenvoet en één doorheen de capita metatarsalia (we zien hier ook het sesamoïdbeentje). (13.L.)

Als één van de twee gewelven ingezakt is, krijgen we een platvoet. Is er omgekeerd een gewelf uitgesproken dan krijgen we een holvoet.



Lengte van de tenen:

  • GRIEKSE VOET = 2de straal > 1ste straal;

  • EGYPTISCHE VOET = 2de straal < 1ste straal. (13.T.)

Klompvoet:

TALIPES EQUINOVARUS

 Talipes: Probleem achteraan t.h.v. de talus.

 Equino: Naar beneden.

B. Inspectie


  • Breedte:

Smalle voeten kunnen op syndroom van Marfan duiden en van brede voeten wordt over het algemeen meer problematiek verwacht (vb. spreidvoet).

  • Tendocalcaneus (posterieur):

Hier kunnen exostosen (zowel lateraal als mediaal) optreden, met als klacht dat de patiënt geen schoenen meer kan verdragen die op die hoogte komen.

= HAGLUNDEXOSTOSE



Nota: Ook t.h.v. basis en caput van os metacarpale van straal 5 kunnen we exostosen vinden.

  • BUNION BURSITIS

= Het gaat hier om een mechanische (inflammatoire) bursitis door wrijving aan het caput os metatarsale van straal 1.

Nota: Dit bestaat ook t.h.v. de 5de straal = BUNIONETTE. (13.24.)

  • DIGITUS SUPRADUCTUS

= De tweede teen ligt op de eerste teen t.g.v. een HALUX VALGUS.

Nota: Bij een DIGITUS QUINTUS SUPRADUCTUS ligt teen 5 op teen 4.

  • PES TRANSVERSOPLANUS

= Dit is een platvoet t.h.v. de voorvoet. Het gewelf tussen straal 1 en 5 is verstreken.

  • Asafwijkingen van de halux (dikke teen):

    • HALUX VARUS: zeer zelden.

    • HALUX VALGUS.

    • HALUX RIGIDUS. Het gaat hier om een ankylose of een spontaan versteven, en dus onbeweeglijk gewricht. (13.26.)



  • HAMERTEEN:

= Dit is een flexie van het PIP-gewricht, met eeltvorming op die plaats.

  • MALLET TEEN zoals de Mallet vinger.



  • Voetzolen:

Deze moeten we steeds ook bekijken (bij een liggende patiënt). Zien we verkleuringen? Eelst? Wratten?

  • PLATVOET:

= PES PLANUS (13.48)

Het gaat hier om een ingezakt mediaal (binnenste) voetgewelf.

PES CAVUS = HOLVOET (13.51.)

Nota:

Platvoeten bij kinderen zijn meestal banaal.

Holvoeten daarentegen zijn meestal een uiting van een neurologische aandoening, zoals een slechte sluiting van de neurale buis. Dit laatste is soms te zien als een behaarde plek op de rug.

Bij platvoeten kunnen we echter soms ook te maken hebben met een niet banale vorm! Het gaat hier dan om stijve of rigide platvoeten.



DD: Rechtstaan op de tenen. Bij banale (of soepele) platvoeten herstelt het voetgewelf dan door de contractuur van de spieren. Bij de rigide platvoeten blijft het voetgewelf afwezig door een SYNOSTOSE (verbinding) tussen de voetbeentjes.

Nota: Bij asafwijkingen aan de achterkant van de voet, zoals een valgusstand van de achtervoet, zien we ook hier op die manier een differentiaal diagnose tussen soepele en rigide asafwijkingen. (13.54)

Vb. CALCANEO VALGUSSTAND (Valgusstand os calcaneus).



TEST VAN HÜBSCHEN = De arts brengt de dikke teen van de patiënt in extensie. Hierdoor word de pees opgespannen en zal de boog van een banale platvoet zich normaalgezien herstellen. Bij rigide platvoeten blijft alles onveranderd en hebben we een positieve test.

  • Circulatie:

    • A. dorsalis pedes: tussen teen 1 en teen 2.

    • A. tibialis posterior: achter malleolus medialis. (13.58)



  • Innervatie:

PLANTAIR NEURINOOM: Paresthesieën in laterale deel van teen 2 en mediale deel teen 3.

MORTON NEURINOOM: Verdikking van de zenuw door irritatie. (Tinel-positief.) (13.67.)

  • Ook steeds de klassieke littekens, fistels,… en ook de nagels en eventuele schimmels nakijken.



  • We moeten steeds ook naar onderliggende oorzaken kijken. (Vb. diabetesvoeten)

C. Palpatie

Steeds de pijnlijke plaatsen palperen.



D. Mobilisatie

De NEUTRALE STAND is staan met de voet op de grond.



INVERSIE = mediale kant van de voet omhoog heffen.

EVERSIE = laterale kant van de voet omhoog heffen.

EXTENSIE = dikke teen naar boven heffen.

FLEXIE = dikke teen naar onder.

Voetafdrukken:

We gebruiken een PODOSCOOP om dit te onderzoeken. Een machine met aan de bovenkant een glas, met daaronder een spiegen en een licht.



Schoenen:

Deze zijn ook van belang. Kijk naar uitstulpingen (door een halux valgus bijvoorbeeld) en meer versleten plaatsen.



5. De Schouder

A. Anatomie

De schouder bevat meerdere gewrichten:

  1. het scapulahumeraal gewricht (tussen humerus en scapula);

  2. het scapulathoracaal gewricht (tussen hulerus en thorax);

  3. het acromioclaciculair gewricht (tussen clavicula en acromion);

  4. het subacromiaal gewricht (tussen humerus en acromion).

Bij bewegen van de schouder als we de arm omhoog heffen in abductie, beweegt niet alleen het gewricht tussen scapula en humerus, maar ook dat tussen scapula en thorax. Ze doen dit niet aan dezelfde snelheid, maar wel steeds met een zekere proportie ten op zichte van elkaar.

ROTATOREN MANCHET, ROTATORCUFF:

  • m. subscapularis;

  • m. supraspinatus (van bovenkant scapula naar humerus);

  • m. infraspinatus (van onderkant scapula naar humerus);

  • m. deltoideus.

We vinden een dikke bursa onder de m. deltoideus: de BURSA SUBACROMIODELTOIDEO.

Nota: We kunnen ook pijn ondervinden, wanneer de bursa onder het acromion terecht komt. We krijgen een mechanische irritatie. Dit noemt men IMPINCHMENT.

Labrum:

Dit zorgt voor de congruentie tussen het vlag van de glena en de bol van de humeruskop.

Bovenaan hecht hier een pees aan, nl. die van het caput longum van de m. biceps brachii.

(Sub)luxaties:

Het gaat hier dan om het scapulahumeraal gewricht, waarrond een kapsel zit.



B. Inspectie

A: Sternoclaviculair gewricht kan een zwelling vertonen i.g.v. een letsel.

B: Verdikking t.h.v. de clavicula a.g.v. een slechte heling van een fractuur  CALLUS.

C: Er kan een verhevenheid te zien zijn t.h.v. het lig. acromioclaviculare. Het gaat hierdan om een (sub)luxatie van het gewricht.



PIANOTOETS TEKEN = We duwen de clavicula naar beneden en hij komt spontaan weer omhoog, in geval van een (sub)luxatie van het lig.acromioclaviculare.

Nota: We kunnen hier ook een verhevenheid zien t.g.v. artrose met botaanwas. In dit

geval zal er geen pianotoetsteken aanwezig zijn. Het gaat om een versteven gewricht.

D: Ook kijken naarde algemene welving van de schouder. Vb. Spieratrofie bij weinig

gebruiken van de schouder. (4.1.)



Algemeen: Steeds de contouren van beide schouders vergelijken. (4.4.)

Nota: Een bol op de bovenarm is altijd heel propedeutisch, maar is een banale ruptuur

van het caput longum van de m. biceps brachii.



C. Palpatie

We palperen o.a. volgende structuren:



  • de pees van het caput longum van de m. biceps brachii in de sulcus van de humerus;

  • de m. supraspinatus en de bursa;

  • klieren boven de clavicula;



D. Mobiliteit

  1. Globale mobiliteit



    • Zijn er afwijkingen bij rust? (Vb. Ene schouderblad hoger/lager dan het andere.)

    • 3 basisbewegingen:

      1. zwaaien met de armen (zoals engeltje in de sneeuw);

      2. armen achter de schouderbladen brengen, met de handen in de nek dus (prentje 4.24.);

      3. bovenarm naast romp, onderarm in 90° flexie en naar schouder toe bewegen.

 We letten hierbij op asymmetrie, trager verloop van de bewegingen en pijn. (4.10.)

PAINFUL ARCH = De boog, het deel van de beweging, waarin men wél pijn ondervindt. We kunnen dus bij uitvoeren van abductie een tijd geen pijn voelen, plots begint pijn vanaf een zeker aantal graden abductie en na een zeker aantal graden verdwijnt de pijn weer. (4.12.)

  1. Analytische mobiliteit



  • ABDUCTIE (0-180°) – ADDUCTIE (0-45°).

      • Bij ab- en adductie steeds voelen ofde scapula meebeweegt. Abductie kan bijv. enkel in het scapulohumeraal gewricht ontstaan.

  • ANTEPULSIE (0-180°) – RETREOPULSIE (0-60°).

  • ELEVATIE = beweging in het vlak van de scapula; schuin (0-180°).

  • ROTATIE:

    1. “Rotatie met elleboog in 90° flexie” (= met bovenarm tegen romp): exo- (0-60°) en endorotatie (0°-90°).

    2. “Rotatie met schouder in 90° abductie”: exo- (0-10°) en endorotatie (0-120°).

Nota: Ook de duim op de rug laten leggen en vergelijken langs beide kanten. (4.23.)

Cervicale wervelkolom:

Bij pijn t.h.v. de schouder ook steeds een probleem t.h.v. de cervicale wervelkolom uitsluiten!

HNP = HERNIA NUCLEI PULPOSI = DISCUS HERNIA.

Het gaat hier dan om een discusuitstulping die op de wortel drukt en pijn veroorzaakt. (4.31.)



Rotatorenmanchet:

Dit zorgt voor de rotatiebewegingen van de schouder:



  • m. supraspinatus zorgt voor de abductie;

  • m. subscapularis zorgt voor de endorotatie;

  • m. infraspinatus zorgt voor de exorotatie (hecht immers aan posterieur).

Testen hiervoor:

  1. Passief

TEST VAN NEER = Bij beweging in het vlak van de scapula (cfr. Hitlergroet), wordt er pijn veroorzaakt onder het acromion.

TEST VAN HAWKINS = Bij het houden van de arm in het vlak van de scapula en het bewegen van de voorarm (cfr. negers), wordt pijn veroorzaakt.

  1. Actief:

TEST VAN YOCHUM = We leggen de hand van de zijde van de probleemschouder op de andere, gezonde schouder. De arts legt zijn hand tegen de elleboog van de patiënt en de patiënt zal nu de elleboog naar boven en beneden moeten bewegen tegen weerstand. Bij problemen t.h.v. de rotatorcuff doet dit pijn en is de test dus positief.

We weten nu dat de patiënt een rotatorcuff-probleem heeft. Maar welk probleem??



TEST VAN PATTE (1) = We testen hierbij de M. INFRASPINATUS door een exorotatie tegen weerstand te laten uitvoeren. (Bovenarm tegen romp; met geballen vuist tegen hand van de arts duwen.)

TEST VAN JOBE (2) = We testen nu de M. SUPRASPINATUS door een actieve abductie tegen weerstand uit te voeren (alweer met geballen vuist).

TEST VAN SPEED (3) = We testen het CAPUT LONGUM van de M. BICEPS BRACHII door een actieve elevatie tegen weerstand uit te voeren (met vlakke hand).

Nota: Patiënten kunnen pijn hebben bij elke test of bij slechts één of twee testen. Dit

alles hangt af van:



  • de localisatie van het probleem;

  • de ernst van het probleem;

  • de grootte en de activiteit van het letsel.

We kunnen echter meestal wel zeggen dat als de test van Yochum normaal is, de andere drie testen ook in orde zullen zijn.

APPREHENSIETEST VAN DE SCHOUDER = Bij een probleem van (sub)lucatie t.h.v. glenohumeraalkapsel heeft de humeruskop de neiging om naar anterieur te komen. We zullen een passieve exorotatie uitvoeren. Hierbij zal de patiënt ons willen tegenhouden omdat hij een gevoel van ongemak heeft en hij denkt dat “het uit de not zal schieten”.

(Het gaat hier om mensen die bij crawl zwemmen, volleybal, vogelpik,… dachten dat hun schouder uit de kom zou schieten.)



Nota:

  • De meest frequente luxatie is een anterieure luxatie (bij abductie).

  • Posterieure luxaties ziet men zeldzaam en dan eerder bij gevallen van elektrocutie en epilepsie. Dit is een moeilijke diagnose.  CT onder stress.



6. De Elleboog

A. Anatomie

Ook hier hebben we meerdere gewrichten:



  • tussen humerus en ulna;

  • tussen radius en humerus;

  • tussen radius en ulna (= proximaal radio-ulnair gewricht).

Het laatste zorgt voor de pro- en supinatie.

Ankylosen en verstijving van de interosseuze membraan kunnen hier o.a. problemen geven.



Enkele belangrijke neurovasculaire structuren:

  • n. ulnaris: achter epicondylus medialis;

  • a. brachialis  steeds nagaan bij immobilisatie in flexie, er kan immers oedeem ontstaan bij platdrukken ervan.

B. Inspectie

Klassiek:

Atrofie, fistels, littekens, zwellingen…



Bursitis:

Hier is dit de BURSITIS OLECRANI. Er kunnen ook nog andere bursae ontstoken zijn bij aandoeningen zoals reumatoïde artritis.



HYGROMA CUBITI = Een bursa die inflammatoir vocht bevat.

C. Palpatie

1. Botstructuren: 2 epicondily en het olecranon.

2. Weke weefsels: extensoren lateraal en n. ulnaris mediaal achter de epicondylus medialis humeri.

Nota: Bij palperen van de n. ulnaris kan deze verspringen als ze verdikt zou zijn.

D. Mobiliteit

De NEUTRALE STAND is hier een fysiologische CUBITUS VALGUS.

 We gaan dit meten met een gradenboog.

 Steeds beide kanten vergelijken.



Bewegingen:

  1. FLEXIE – EXTENSIE:

Normale range van de flexie 0-140°.

Vbn.: 140-0-0 = normaal

140-0-10 (Re) & 120-0-0 (Li) = probleem met extensie én flexie



Nota: Beperking in extensie komt meestal door het vormen van contractuur en littekenweefsel na een letsel. Ook door immobilisatie van het kapsel zal een extensiedeficit optreden. Eén zijde van het kapsel heeft immers uitgerokken geïmmobiliseerd geweest, de andere zijde echter opgeplooid (cfr. gordijn). Aan deze laatste zijde is ontstekingsweefsel ontstaan.

  1. PRONATIE – SUPINATIE:

De normale range: 90-0-90.

Vbn.: 90-30-0 = supinatie onmogelijk

“gefixeerd in 30° supinatie” = ankylose: het proximaal of distaal radio-ulnair gewricht is onbeweegbaar geworden.



Nota: Dit gebeurt steeds met een potloot in de hand van de patiënt.

Inklemming n. ulnaris:

We krijgen nu paresthesieën over het verloop van de nervus en dus t.h.v. de pink (slaperig gevoel).

Het TINEL teken zal positief zijn bij duwen op de zenuw.

Oorzaak:


  • meestal: spontaan;

  • soms: trauma (fibreuze laag in kanaal rond zenuw).

Nota: Bij een zwaar trauma kan men soms de radiuskop heelkundig moeten verwijderen. Men krijgt nu een meer uitgebreide valgusstand en de n. ulnaris kan hierbij uitgerokken worden. Dit geeft ook die paresthesieën in de pink en een positief Tinel teken. Zeldzaam.

Tenniselleboog:

Dit ontstaat eigenlijk door een steeds herhaalde polsbeweging. We krijgen dan een belasting op de plaats van de oorsprong.

Het gaat hier in feite om een tendinitis en dus:


  • patiënt kan pijnlijke plaats aanduiden met een vinger;

  • pijn bij palpatie;

  • pijn bij passieve rek;

  • pijn bij actieve contractie tegen weerstand.

Testen:

TEST VAN COZEN = Vuist ballen en pols in extensie tegen weerstand bewegen. Indien dit pijn doet is de test positief.

TEST/MANOEVRE VAN MILLS = Passieve rek van de pees door de pols naar beneden te plooien en de elleboog naar beneden te drukken.

STOELTEST = Met pols in extensie een stoel opnemen.

Nota: Bij de tenniselleboog hebben we uiteraard pijn aan de laterale zijde van de elleboog ( extensoren).

Golfelleboog:

Pijn op de plaats van de mediale epicondylus, t.h.v. het bot.



7. De Pols

A. Anatomie

Ook dit is een heel complex gewricht:



  • distaal radio-ulnair gewricht;

  • radio-carpaal gewricht;

  • ulno-carpaal gewricht;

  • carpo-metacarpaal gewricht.

OS TRAPEZIUM: zie Bennet fractuur.

OS NAVICULARE/SCAPHOIDEUM: Ligt in de anatomische snuifdoos (gebalde vuist).

OS LUNATUM: Ligt centraal t.h.v. de hand o.v.v. een klein bultje als we de vuist ballen en de pols flecteren.

Nota: Scapho-lunair gewricht scheurt vaak.

Er liggen ook verschillende pezen rond de pols.



B. Inspectie

Klassiek:

  • Littekens  carpale tunnel.

  • Atrofie:

  1. Duimmuis: n. medianus (in carpale tunnel).

  2. Pinkmuis: n. ulnaris (kracht in abductie; test met papier vasthouden; ook atrofie mm. interossei).

  • Cysten: meestal ulnair (het gaat om een uitstulping van het gewrichtskapsel).

Nota: De n. ulnaris gaat door het KANAAL VAN GUYON. Hier wordt hij meestal niet beschadigd. Wel echter t.h.v. de elleboog.

Soms t.h.v. kanaal van Guyon: bij verkeerd vastpakken fietsstuur.



C. Palpatie

  1. Centraal:

Het gaat om een electieve pijn van het os lunatum. We kunnen dit hebben bij een idiopatische necrose bij de ZIEKTE VAN KIENBOCK.

  1. Anatomische snuifdoos:

Het gaat om een niet geheelde fractuur (pseudartrose) van het os naviculare.

  1. Pezen die de anatomische snuifdoos vormen:

 Extensor pollicis longus

 Abductor pollicis longus & extensor pollicis brevis

Deze laatste twee kunnen pijnlijk aanvoelen. Het gaat om een TENDINITIS VAN DE QUERVAIN (EXAMEN).

Tendinitis:



    • pijn valt met één vinger aan te duiden óp de pees;

    • pijn bij palpatie;

    • pijn bij passieve rek  TEST VAN FINKELSTEIN;

    • pijn bij actieve contractie tegen weerstand  TEST VAN FINKELSTEIN.

TEST VAN FINKELSTEIN = De duim in de handpalm leggen en dan een ulnaire deviatie uitvoeren ( naar beneden rekken). Bij pijn is het een positieve test. Actief: idem, maar nu naar boven duwen tegen de hand van de arts.

  1. Tussen os lunatum en anatomische snuifdoos:

Gescheurd lig. scapholunatum?

D. Mobiliteit

  1. SUPINATIEPRONATIE (max 75/80°);

  2. PALMAIRE FLEXIEDORSALE EXTENSIE (max 75°)

 Dit kan beter nagegaan worden door patiënten de handruggen en handpalmen (cfr. bidden) tegen elkaar te laten drukken;

  1. ULNAIRERADIALE DEVIATIE (45-0-20).

Nota: Soms heeft men een zekere hyperlaxiteit van de gewrichten. Men ziet ditdan ook t.h.v. knie, elleboog, rug…

CREPITUS = Bij ontsteking een geluid/gevoel als een nagelvijl.

MADELUNG VERVORMING = Bij sommige mensen is de ulna naar boven komen te liggen.

 Dit kan ook post-traumatisch terug te vinden zijn, het pianotoetsteken is hier negatief.

 Bij luxaties is het pianotoetsteken positief.

SWANSON TEST = Bij (voornamelijk) vrouwen met een artrose t.h.v. het os trapezium en de duim, zal men de duim vastnemen in de ene hand en de pols in de andere hand. Vervolgens oefent men druk uit op de duim en draait men eraan. Een positieve test geeft pijn.

8. De Hand

A. Carpaal tunnel syndroom

Oorzaak:


  • idiopatisch (meest frequent);

  • SYNOVITIS = inflammatie van een ligament;

  • RHISARTROSE = artrose tussen os trapezium en os metacarpale 1;

  • callus op os trapezoïdeus.

Welke de oorzaak ook is, het zal voor een vernauwing van de n. medianus zorgen.

Klachten:

Het gaat hier om zeer typische klachten. De patiënt wordt ’s nachts wakker door tintelingen in de vinger(s) t.g.v. een veneuze stuwing. Dit zijn NACHTELIJKE PARESTHESIEËN in het gebied van de n. medianus.



Nota: De COMPUTERARM (of –MUIS) is een inflammatie van allerhande structuren die te veel in dezelfde positie moesten werken. Het is dus een tendinities door mechanische overbelasting. Het gaat hier om een RSI = REPETITIVE STRAIN INJURIE. De flexoren zullen ook een tendinitis vertonen, waardoor ze de ruimte in de carpale tunnel zullen beperken. Typisch is dat dit over gaat bij rust (in tegenstelling tot de nachtelijke paresthesieën).

Diagnose:

  • Tinel positief;

  • TEST VAN PHALEN;

  • OMGEKEERDE TEST VAN PHALEN;

  • 2-PUNTSDIFFERENTIATIE rechts t.o.v. links;

  • EMG = ELEKTROMYOGRAFIE: we zullen hier zien dat druk optreedt in het kanaal en dat de n. medianus is aangetast.

TEST VAN PHALEN = Dorsum van de handen tegen elkaar houden en drukken  compressie/druk.

OMGEKEERDE TEST VAN PHALEN = Handpalmen tegen elkaar houden en drukken (cfr. bidden)  rek.

Nota: Neurologie kan nodig zijn om de differentiaaldiagnose te maken me multiple sclerose (EMG).

B. Inspectie

  • ZIEKTE VAN DUPUYTREN:

Hierbij zien we knobbels en/of strengen op de handpalm verschijnen. Het gaat hier NIET om knobbeltjes in de pees, maar WEL om een spontane vorming van littekenweefsel in de onderhuid. Dit kan contraheren, waardoor we een flexiecontractuur van de vinger(s) krijgen.

We zien dit meestal t.h.v. de 4de straal (en de pink) en meestal ook palmair. Dorsaal kan ook in zeldzame gevallen en heel zeldzaam kan het ook t.h.v. straal 1.

De oorzaak is niet gekend, wel noemt men het ook de ZIEKTE VAN DE KELTEN. Men vond ze immers vooral terug in de niet-gekoloniseerde landen (Groot-Brittanië, Frankrijk, Schotland) en vermoed dus een genetische voorbestemdheid.

Als behandeling worden de knobbels weggenomen en de strengen weggenomen of doorgesneden. Ze komen echter vaak na enige tijd gewoon terug.



Nota:

ZIEKTE VAN LEDDERHOSE:

Idem, t.h.v. de voetzool.



ZIEKTE VAN LAPERONIE:

Idem, t.h.v. de penis bij de man.



  • Fusiforme zwellingen:

Restant van een fractuur, luxatie,…

  • Mallet vinger.



  • ZWANEHALSMISVORMING:

PIP extensie en DIP flexie.

 Oorzaak: reumatoide artritis.

BOUTONNIÈRE: knoopsgatmisvorming; PIP flexie en DIP extensie.

Oorzaak: reumatoïde artritis en post-traumatisch

 Soepel of niet?


  • SPRINGVINGER = KNIPMESVINGER:

Een verdikking t.h.v. de pees gaat bij flexie doorheen de peesschede (katrol) en blijft bij de extensie die erop volgt steken in de katrol. Opeens schiet het toch los  springvinger. (7.15.)

  • VOLKMANN CONTRACTUUR:

Bij onvoldoende vascularisatie van de bovenarm, treedt ischemie en later necrose op. De spieren trekken samen en men krijgt de typische contractuur. Dit gebeurt in de Westerse wereld maar weinig, aangezien het om een fout van de arts gaat, die het neurovasculair onderzoek niet gedaan heeft. (Ook: compartimentssyndroom).

  • Ulnaire deviatie van de vingers:

Kan optreden t.g.v. reumatoïde artritis. Het synovium is geïnvadeerd door de reuma. (7.19.)

Nota: Door de reuma kunnen ook knobbels op de vingers ontstaan. Het gaat hier om een banale botaanwas:

    • HEBERDEN KNOBBELS: t.h.v. dorsale DIP-gewricht;

    • BOUCHARD KNOBBELS: t.h.v. dorsale PIP-gewricht. (7.19)

C. Palpatie

D. Mobiliteit

We kunnen FLEXIE-EXTENTIE uitvoeren bij elk gewricht (MP, DIP, PIP) en het is overal meetbaar.

We kunnen ook de GLOBALE MOBILITEIT meten: soepel? symmetrisch? vlot? handpalm bereiken met flexie?

 Dit laatste moeten we meten in mm vanaf de handpalm tot de vingertoppen.



Nota’s:

  • Extensiedeficit gemakkelijk na te gaan door hand omgekeerd op de onderzoekstafel te leggen en het aantal mm van de vinger tot aan de tafel te meten. (7.29.)

  • Ook meten we best de spreiding tussen straal 1 en 4.

  • SPREIDING VAN VAN WETTER = Spreiding tussen straal 1 en 5.

  • We meten ook de omtrekken van het BL d.m.v. PERIMETRIE. Hiervoor zal de patiënt zijn handen t.h.v. de bekkenstreek zetten. We metten volgende omtrekken:

  1. schouder verticaal;

  2. schouder horizontaal;

  3. arm (10 cm boven elleboogplooi);

  4. elleboog;

  5. onderarm (6 cm onder elleboogplooi);

  6. pols;

  7. handpalm:

  8. vingers apart.

We vergelijken steeds links en rechts ( oedeem).

E. Motorische kracht

  1. GRASP = Knijpen zoals je een fles zou vasthouden. (7.68.)



  1. KEY PINCH = Knijpen door pulpa duim en laterale zijde straal 2 (P2) op elkaar te duwen.



  1. BIPULPAIRE KLEM = 1ste en 2de straal op elkaar.



  1. TRIPULPAIRE KLEM = 1ste en (2de + 3de) op elkaar.



  1. POTLOOTGREEP.

Nota’s:

  • VAS = VISUAL ANALOGUE SCALE

Hier duidt de patiënt zijn SUBJECTIEF gevoel van pijn aan op een schaal van 1 tot 10 op een blad papier.

  • BRIDES = weefselstrengen.



  • LAXITEITEN t.h.v. de vingers bestuderen we door het bot onder het gewricht te blokkeren en het bot boven het gewricht in varus en valgusstand te bewegen. Vb. Om PIP te bestuderen: P1 blokkeren en P2 heen en weer bewegen.

Opmerking: idem onderzoek voor skiduim.

9. De Wervelkolom

A. Anatomie

De wervel;kolom bestaat uit verschillende wervels. Deze zijn o.a. opgebouwd uit een corpus en een arcus met daartussen het ruggenmerg (waaruit zenuwwortels ontspringen). Verder zijn er de processi spinosi en transversi.

De tussenwervelschijven bestaan uit een centraal gedeelte – de nucleus – en een perifeer gedeelte. Bij een HNP zal het centrale gedeelte uitstulpen

Algemeen:

Iedereen heeft wel eens lumbale rugpijn. Het gaat dan meestal om een banale LUMBALGIE.

We moeten echter de differentiaaldiagnose maken met de LUMBOSCIATALGIE, die uitstraalt naar het been.

B. Inspectie

Nota: Het is belangrijk bij de inspectie van de wervelkolom dat de patiënt volledig naakt is.

Algemeen: Littekens, fistels,…

Zijwaarts de patiënt bekijken:


  • KYFOSE:

Overdreven bolling van de rug. Dit kan zowel ROND als HOEKIG zijn. Dit laatste wijst dan eerder op een breuk, waarbij de wervel steeds anterieur meer zal inzakken dan posterieur. (8.4.)

  • VERSTREKEN LUMBALE LORDOSE (= afwezig). (8.6.)

Posterieur de patiënt bekijken:

  • Abnormale haargroei kan wijzen op een onvolledige sluiting van de neurale buis. Dit is zelfs bij een behaarde man zichtbaar (de huid ziet er sowieso ook bruiner uit).

  • SCOLIOSE:

Dit gaan we best evalueren door een schietlood vanaf de zevende cervicale wervel naar beneden te laten lopen, doorheen de bilspleet van de patiënt. We kunnen als hulpmiddel puntjes tekenen op de processi spinosi, om dan te zien: hebben we een rechte lijn of niet?

We gaan ook steeds de plaats en de graad van convexiteit bepalen. (8.12.)



Oorzaken:

  1. Lengteverschil van de onderste ledematen.

 Dit is een banale oorzaak, die we gaan inschatten met de plankjes onder het kortere lidmaat te schuiven. De behandeling is gewoon steunzolen dragen.

  1. Morfologische afwijking van de wervelkolom.

 Dit is een serieuzere oorzaak.

DD: We laten de patiënt neerzitten en evalueren de scoliose opnieuw. Bij een probleem van de onderste ledematen zal dit geneutraliseerd worden door te gaan neerzitten. Ook gaan we de patiënt dan al zittend laten voorover buigen en dan zullen we bij de patiënten met een afwijking t.h.v. de rug een GIBBUS zien optreden, m.a.w. de schouder aan de zijde van de scoiliose komt hoger te liggen.

C. Palpatie

Bij lage rugpijn palperen we:



  1. de processi spinosi (Op welk niveau bevindt de pijn zich?);

  2. de spieren rond de wervelkolom (Zijn deze gespannen?).

We moeten steeds de differentiaaldiagnose maken met problemen t.h.v. de nieren, pancreas en een abdominaal aneurysma van de aorta.

We voeren de palpatie uit:



  1. al zittend;

  2. al staande.

Nota:

  • We laten de patiënt ook wandelen om bijv. te voelen of de contractuur bij rust voorkomt of enkel bij wandelen.

  • Als percuteren van de rug mogelijk is, gaat het meestal niet om iets ernstig.

D. Mobiliteit

Algemeen: De bewegingen van de rug (flexie, extensie, lateroflexie, rotatie) zijn moeilijk meetbaar.

Flexie:

  • We laten de patiënt naar voor buigen met gestrekte benen om zijn handen naar de grond te brengen.

 We meten de afstand tussen de vingertoppen en de grond.

SCHOBER(T)-INDEX = We brengen twee markeringstekens aan op de wervelkolom. Eén op de processus spinosus van L1 en één 10 cm lager. Bij voorover buigen is een spreiding 10-15 normaal; 10-16 is zeer goed en 10-13 is slecht.

Lumbosciatalgie:

TEST VAN LASÈGUE = Testen of de n. ischiadicus al dan niet geïrriteerd is door een HNP. De patiënt ligt hierbij plat op de onderzoekstafel in dorsale decubitus. De arts gaat nu het been passief strekken. Als we dit pijnloos tot 90° kunnen strekken is de test normaal. We spreken van een positieve test, als de patiënt na een hoek van een aantal graden zegtdat het pijn begint te doen aan de achterzijde van het been.  “POSITIEF OP x°”.

TEST VAN BRAGGARD = Deze test voeren we uit om de pijn die we in de vorige test voelden te onderscheiden van een banale pijn aan de hamstrings. We zullen het been uit de pijnlijke hoek een beetje terugbrengen en vervolgens een dorsale extensie uitvoeren. Bij pijn tijdens deze test is er een letsel van de n. ischiadicus bewezen.

Nota:

  • Pijn die uitstraalt naar de dikke teen  wortel L5.

  • Pijn die uitstraalt naar de kleine teen  wortel S1.

Steeds gevoel nagaan!

FLIP TEST = We zeggen aan de patiënt dat we nogmaals naar de rug willen kijken en laten hem daarvoor op de tafel gaan zitten met de handen naar de voeten toe. Dit is in feite een Lasègue test in 110° en zal dus de patiënten die ‘doen alsof’ door de mand doen vallen.

SENIELE KYFOSE = kleiner worden van de ouderen.

10. Fysiek onderzoek na trauma

Algemeen:

STRESS-FRACTUUR = Door regelmatig overbelasten van een botstructuur zal de structuur eerst niet breken, maar na x aantal keren van overbelasting zal het toch breken. (cfr. paperclip)

Dit is meestal het geval bij bijv. lang stappen zonder enige training.

Slechts na enkele weken wordt de breuk zichtbaar door callusvorming. (10.)

PATHOLOGISCHE FRACTUUR = In dit geval was er een letsel aanwezig in het bot (Vb. metastase). Dit heeft het bot progressief verzwakt en opeens is het bot spontaan gebroken, zonder noemenswaardig toevoegen van energie. (11.)

Schouder trauma:


  • Typische houding:

  • ECCHYMOSE VAN HENNEQUIN: Deze ecchymose zakt thoracobrachiaal af; naar de elleboog en naarde thorax.

  • Steeds gevoel nagaan. Er is een kleine plaats bezenuwd door de motorische tak die ook de m. deltoideus bezenuwt.

  • Ook steeds het gevoel en de motoriek nagaan van n. ulnaris, medianus en radialis. (P. 84)

Elleboog:

LETSEL VAN MONTEGGIA = Fractuur van de proximale ulna met een (sub)luxatie van de radius t.o.v. de humerus.

Nota:

  • We moeten zien dat we die luxatie niet missen. Anders kan de pronosupinatie verloren gaan en dit is nadien niet meer goed te maken. Anders kan dit probleem

volledig genezen met de juiste behandeling.

  • We mogen ook eventuele zenuwletsels niet missen. Onder andere t.h.v. de n. ulnaris en de n. radialis (radiuskop kan deze bedrukken en uitrekken).

  • Behandeling: Ulna vastzetten met pinnen/platen en de radiuskop aligneren met de humeruskop.



Pols:

LETSEL VAN GALEAZZI = Idem als letsel van Monteggia, maar dan t.h.v. de pols. Hier hebben we een radiusfractuur, vergezeld van een luxatie van het gewricht tussen ulna en carpus. (Ook het distaal radio-ulnair gewricht kan geluxeerd zijn.)

FRACTUUR VAN POUTEAU-COLLES = Het is een typische breuk van oude osteoporotische oma’s die vallen en hun pols breken. Het is dus een laag-energetisch letsel (ze vallen immers maar van hun eigen hoogte).

In dit geval breekt de distale radius en het distaal deel verplaatst zich naar dorsaal. Dit geeft een vork-vervorming en geeft vaak aanleiding tot secundaire misvormingen.



Nota: Het bot zal verkorten bij deze breuk omdat de callus die ontstaat (bloed, fibreus)

te zwak is. Hierdoor wordt de ulna relatief te lang en verplaatst deze naar dorsaal. We

krijgen dus een PSEUDOMADELUNG VERVORMING. Er is geen pianotoetsteken

aanwezig. (Wordt ook post-trauma Madelung genoemd.) (P. 138.)



FRACTUUR VAN GOYRAND-SMITH = Ook een breuk bij osteoporotische oma’s. Ditmaal met een ventrale verplaatsing van het distale deel van de radius. Deze breuken genezen meestal volledig.

Heupfractuur:

Het gaat hier ook om een pathologie die vooral voorkomt bij oma’s met ostsoporose



(gem. leeftijd 82 jaar).

Typische houding:

  1. exorotatie;

  2. verkorting van het been (t.g.v. de contractie van de spieren om de pijn tegen te gaan worden de botfragmenten naar elkaar toe getrokken);

  3. adductie.

Nota:

  • Pijn in de heup bij op de hiel duwen.

  • Tenen bewegen: n. ischiadicus (posterieur t.h.v. de heup gelegen)  bloeding, botfragmenten. (P. 217)

Nervus peroneus:

Letsels:

  • dropfoot;

  • verlies gevoel aan de dorsale zijde van de voet;

  • onmogelijke extensie van de voet.

Hoe?

  • trauma van de knie in geforceerde varusstand;

  • fractuur van het caput fibullae met bloeding.

Pathologische beeldvorming: Radiologie

Doel?







  1. De Thorax

    1.1 Inleiding

    A. Onderzoeksmethoden

    - Fluoroscopie
    - Radiografie: face, profiel, ¾
    - Echografie
    - CT-scan (Computed Tomografie)
    - MRI (Magnetische Resonantie Imaging)
    - Angiografie


    Resolutie = Beeldkwaliteit:

    - Ruimtelijke resolutie: Wat is de kleinste afstand tussen 2 punten die op het beeld nog kunnen onderscheiden worden?
    - Densiteitsresolutie: Tot welke graaf hebben verschillende elementen uit het beeld verschillende ‘kleuren’ en tot op welk niveau kunnen deze van elkaar onderscheiden worden.
    - Tijd: Invloed van de opnametijd op de beeldkwaliteit. Beweging heeft vooral een negatief effect op de ruimtelijke resolutie.
     voorbeelden: beeldscherm computer: 800x600 pixels= ruimtelijke resolutie, 16 kleuren= densiteitsresolutie, printer: 600 dpi (dots per inch)= ruimtelijke resolutie, digitaal fototoestel: megapixels= ruimtelijke resolutie
    Voor ruimtelijke resolutie: Xray > CT > MR
    Voor contrast: MR > CT > Xray
    MR: 0,8 mm; Mammo: 0,08 mm; µCT: 0,008 mm (µCT heeft dus een hele goede ruimtelijke resolutie, maar ook een hele hoge straling! Mag enkel gebruikt worden bij beperkte gebieden)


    Kijken en/of zien

    Kies een patroon in beeld lezing! Je moet de foto in een bepaalde volgorde bekijken, niet zoals een familiefoto: centrum + beetje afwijken naar links/rechts/boven/onder. Je mag niet kijken naar het opvallende (vb bolletje in long) maar je moet de foto steeds systematisch bekijken.

    Vroeger was de schaal van ‘Hounsfield Units’ absoluut, maar bij de huidige toestellen is dit niet altijd het geval! Oorzaak: verschillende straling (energie).





Dus bvb bot en iodium kunnen bij een energie 1: botiodium (qua zwartwaarde)  je kan dit gebruiken om onderscheid te maken

Bovendien is het altijd beter om in film (bewegend beeld) te bekijken, op aparte foto’s in het verschil veel moeilijker te zien.

Coronaal: anatomisch vlak dat het lichaam verdeelt in een voor- en een achterkant.


Axiaal = Transversaal: anatomisch vlak dat het lichaam verdeelt in een boven- en onderkant.
Sagittaal: anatomisch vlak dat het lichaam verdeelt in een linker- en rechterkant.
Opm: 2D vs 3D: 3D is soms nuttig , soms is 2D (klassieke foto) beter.

B. Classificatie



- Volgens type onderzoek:
Radiografie, echo,...
- Volgens localisatie (topografische anatomie): medische beeldvorming
Thoraxwand, long, mediastinum,...
- Volgens orgaan (anatomie):
bloedvaten, zenuwen,...
- Volgens type aandoening (pathologie): interne geneeskunde
infectie, tumor,...


C. Hoe letsel benaderen

- Detectie: Normaliteit, Topografie
- Localisatie + orgaan: Long, Mediastinum - aorta,...
- Beschrijving: Densiteit (wit/zwart, lucht/water), Vorm (reticulair, bolvormig, vlekkerig,...)
- Differentiaal diagnose: infectie, tumor, ischemie,...

D. De pathologie




Deel met je vrienden:
1   2   3   4   5   6


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina