Ortho samenvatting De heup A. Inspectie



Dovnload 0.69 Mb.
Pagina1/6
Datum07.11.2017
Grootte0.69 Mb.
  1   2   3   4   5   6

ORTHO samenvatting

1. De heup

A. Inspectie

ALGEMEEN

  • Palpatie van de SIAS.

  • De lengte van de ledematen bekijken.

  • Malrotaties evalueren.

  • De wervelkolom bekijken (hyperlordose, scoliose…).

  • De mm. glutei bekijken (atrofie?).

  • De patiënt altijd ook eens laten stappen.

HYPERLORDOSE = Té holle rug.

SCOLIOSE = Afwijking van de wervelzuil in het frontaal vlak (“S”).

LENGTEVERSCHIL

Dit kan te wijten zijn aan twee zaken:



  1. trauma;

  2. congenitale stoornis.

Nota: Bij een volwassene zullen we na trauma eerder te maken krijgen met een verkorting. Bij een kind daarentegen, krijgen we een hypervascularisatie van de groeischijven, waardoor het gekwetste been langer zal worden.

Evaluatie:

  1. We gaan de SIAS op de zelfde hoogte brengen en dan de hielen vergelijken.

  2. We kunnen de patiënt ook al neerliggend bekijken, met de benen in 90° flexie. Hier zullen we dan kijken welk deel van het been korter of langer is: de tibia of de femur.

  3. We kunnen merktekens aanbrengen op de intercondylaire gewrichtsspleet, de mediale malleolus, de SIAS en de trochanter major en de verschillende afstanden meten en vergelijken. Dit is echter geen precieze methode.

  4. De beste methode is: de patiënt laten recht opstaan en plankjes (met verschillende – gestandaardiseerde – dikte) onder het verkorte been leggen.

  5. We gaan bij lengteverschillen steeds een RX SCANIOMETRIE uitvoeren. Dit is een RX van zowel de heupen, de knieën, als de enkels; waarbij de stand van heup, knie en enkel identiek moet zijn. Meestal plaatst de radioloog een meetlat ernaast. Zo kunnen we het aantal mm afwijking evalueren.

B. Palpatie

  1. femoralis palperen

We kunnen o.a. de adductoren palperen ( sporters) en het tuber ischiadicum. Meestal brengt palpatie echter weinig bij.

Pijn t.h.v. de trochanter major:

Bursitis trochanterica (inflammatoir of infectieus).



C. Mobilisatie

De NEUTRALE STAND van de heup is gewoon rechtop staan.



FLEXIE-EXTENSIE:

FLEXIE van de heup = de knie opheffen (Vb. 90°).

EXTENSIE van de heup = het been gestrekt naar achter brengen (Vb. 10°).

Vb.: 130 – 0 – 0.



Nota: De extensie is het makkelijkst na te gaan in ventrale decubitus.

ABDUCTIE – ADDUCTIE:

ABDUCTIE van de heup = het been gestrekt naar buiten brengen.

ADDUCTIE van de heup = het been gestrekt naar binnen brengen.

Vb.: 45 – 0 – 20.



EXOROTATIE – ENDOROTATIE:

Opgelet! Hier zijn twee manieren om de exo- en endorotatie te evalueren!



  1. De patiënt heeft gestrekte benen (en staat bijvoorbeeld recht):

ENDOROTATIE = De voet draait naar binnen. (Het collum femori draait hier dan ook naar binnen.)

EXOROTATIE = De voet draait naar buiten. (Het collum femori draait naar buiten.)

  1. De patiënt zit/ligt op de tafel met de heup in 90° flexie.

ENDOROTATIE = De tibia beweegt naar BUITEN! (Het collum femori beweegt nu naar binnen.)

EXOROTATIE = De tibia beweegt naar BINNEN! (Het collum femori beweegt naar buiten.)

Nota:

  • De tweede manier is makkelijker om de heup te evalueren.

  • Steeds opletten dat de rug geïmmobiliseerd is.

GEFIXEERDE HEUP = HIP FUSION = Een onbeweegbare heup.

ANKYLOSE = Volledig verstijfd gewricht.



ARTRODESE = Een gewricht (vb. heup) die door de chirurg heelkundig is vastgezet en niet meer bewogen kan/mag worden.

TEST VAN THOMAS = We willen de rechter heup onderzoeken. We voeren een volledige passieve flexie uit van de linker (normale) heup. Normaal gezien gebeurt er dan met de rechter heup niets. Bij een positieve test echter, zal de rechter heup ook een lichte flexie vertonen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een hydrops.

TEST VAN TRENDELENBURG = We laten de patiënt rechtstaan op het linker been. Dit noemen we een MONOPODALE STAND links. We kijken dan naar de mm. glutei en naar de bilplooien. Normaal gezien zal in dit geval de rechter bilplooi iets hoger komen, aangezien de m. gluteus links ervoor zorgt dat het bekken rechts omhoog komt. Bij een positieve test zal die rechter bilplooi lager hangen.

Oorzaken hiervoor kunnen zijn:



  1. artrose (het gewricht wordt vernietigd);

  2. heling van een fractuur in een verkeerde stand (malunion), wardoor de spier te lang wordt;

  3. congenitale luxatie;

  4. paralyse.

Nota: Dit is ook bij sterk obese mensen nog te zien.

TRENDELENBURGGANG = De patiënt heeft de neiging om de romp te bewegen naar de pathologische kant.

TEKEN VAN DUCHENNE = De patiënt beweegt zijn romp naar de kant van de pathologische heup, om pijn te vermijden (compensatoir). Meestal geassocieerd met positieve Trendelenburg test (maar hoeft niet noodzakelijk).

COXA VARA = Malunion in varus-stand van de heup. ( COXA VALGA).

2. De Knie

A. Anatomie

De knie omvat 2 gewrichten:



  • Articulatio femoropatellaris;

  • Articulatio femorotibialis (bestaat uit een lateraal en mediaal compartiment).

De SYNOVIA is het vlies dat het gewricht beperkt.

De gewrichtsruimte breidt zich verder uit dan waar het kraakbeen aanwezig is. Zo zal ze zich veel meer naar proximaal uitstrekken dan de bovenpool van de patella.



De ligamenten:

  1. Ligamentum patellae = de “kniepees”;

  2. Ligamentum collaterale laterale  dikke rode streng;

  3. Ligamentum collaterale mediale  dun breed vlies (zoals fascia);

  4. Ligamentum cruciatum anterior  verloop: van proximaal lateraal posterior naar distaal mediaal anterior (cfr. rechter been over linker leggen);

  5. Ligamentum cruciatum posterior.

Menisci: Zorgen voor congruentie tussen het platte tibia plateau en de bolle femurkop; zo krijgen we i.p.v. een puntcontact een contact verdeeld over een groot oppervlak.

Opm.: Bij bewegen van de knie bewegen we de menisci, de ligamenta cruciata en de patella. De tibia zal ook torderen.

De bursae (= slijmbeurzen):

  • Pre-patellaris (PP)  MEIDENKNIE/ BIDKNIE;

  • Supra-patellaris (SP);

  • Infra-patellaris (IP)  Heel soms ook bidknie;

  • 2 bursae t.h.v. de spieren posterieur van de knie.

B. Inspectie

ZWELLING

De contouren zijn niet normaal (de knieschijf en de spieren zijn o.a. niet meer zichtbaar).

Het gaat om een ophoping van vocht = UITSTORTING, en dit t.h.v. de ganse lokalisatie van de knieholte.

Oorzaken:


  1. HYDROPS = Exsudaat waarbij de synovia te veel vocht en proteïnen produceert. Inflammatoir;

  2. HEMARTROSE = Bloed in het gewricht;

  3. PYARTROSE = Pus in het gewricht.

DD: Punctie (Huid ontsmetten, steriele naald.).

 Hydrops: geel.

 Hemartrose: rood.

 Pyartrose: donkergeel, lichtbruin, zeer dicht.



Opm:

  • Als de zwelling meer naar boven ligt  tumor of fractuur.

  • BURSITIS = specifieke zwelling t.h.v. een bursa.

  • KYSTE van de meniscus (thv gewrichtslijn)

  • EXOSTOSE = botuitsteeksel (meestal) aan de mediale kant van de tibia.

= harde zwelling

  • Discoloration; bruising suggereert trauma thv de superficiale weefsels of ligamenten.

  • Littekens van eerdere letsels of operaties.

  • Psoriasis = huidaandoening met te hoge productie van huid. Soms geassocieerd met artritis.

  • Temperatuur, lokale warmte: koorts!

SPIERATROFIE

Atrofie confirmeren met PERIMETRIE. En dit dan t.h.v. de M. quadriceps femoris (10 & 20 cm boven de patella), de patella, de kuit, de enkel (= perimalleolair) en de voet.



DD: Hypertrofie van het ander been. Kijken naar de normaliteit van de spier in beide benen en anamnese aanpassen. Dus beide benen meten en vergelijken.

MALROTATIE

NONUNION = PSEUDARTROSE = Fractuur is niet geheeld.

MALUNION = Fractuur die wel genezen is, maar dan wel in een slechte positie =

SCHEEFSTAND. De as is dus onderbroken en staat scheef.



MALROTATIE = De fractuur is geheeld in de as van het bot, maar de dikke teen is naar buiten of naar binnen gedraaid. De richting is dus niet gerespecteerd.



Nota:

  • Varus- en valgusstand zijn zichtbaar op RX, maar malrotatie niet. We kunnen het wel klinisch opsporen.

  • ANTEVERSIE = Een fysiologische toestand, waarbij het collum en caput femori niet parallel staan met de as van de femur.

  • ADDUCTIE = verplaatsing naar de middenas van het lichaam toe. (Bij een malunion geeft dit aanleiding tot een varusstand.)

C. Palpatie

EXTENSORAPPARAAT

= Ligamentum patellae + M. quadriceps + patella.



Pathologie t.h.v. 4 niveaus :

  1. ruptuur M. quadriceps;

  2. fractuur patella;

  3. ruptuur ligamentum patellae;

  4. afrukking/avulsie tuberositas tibiae.

 In al deze gevallen zal er actief geen extensie kunnen plaatsvinden, passief wel.

DD: 1. RX (2 en 4 zijn hier op zichtbaar);

2. Positie van patella (De patellabasis is verhoogd bij 2, 3 of 4)

3. We kunnen een holte palperen boven de patella bij een ruptuur van de m. quadriceps. (Opgelet: indien je te lang wacht na het trauma, vult deze holte zich met een hematoom en is ze niet meer palpeerbaar.) (P. 220)

Evaluatie van een vochtuitstorting in de knie: de patella wordt indrukbaar zoals een ijsblokje = PATELLADANS.

Opm.: Je kan ook het vocht verplaatsen naar mediaal en lateraal, maar dit is minder evident.

Zwelling van de synovia: Vb. door chronische inflammatie. Ze wordt dan dikker ( meer dan één cellaag).

MENISCI

1. Identificeer gewrichtsspleet: De knie in flexie en zoek naar holten aan de zijkanten van het ligamentum patellae. (Ook femorale condylen palperen, daarvoor knie in volle flexie.) (P. 221)

TEST VAN FICAT = Evaluatie van de achterkant van de patella door hem mediaal- en lateraalwaarts te duwen en terwijl aan de achterkant van de patella te voelen.

TEKEN VAN DE RASP = Duwen op de patella en hem terwijl mediaal- en lateraalwaarts bewegen (wrijven). In principe wordt de patella tegen de femur gewreven zo. Dit kan enorme pijn doen en je kan het als het ware voelen ‘raspen’ (cfr. schuurpapier). Het gaat hier dan om een positieve test.

 Kraakbeenletsel of artrose van het femoropatellair gewricht.



TEKEN/ TEST VAN VON ZOHLEN = De patiënt houdt het been gestrekt. We blokkeren de patella door de hand proximaal hiervan te leggen en we vragen de patiënt zijn been actief te strekken, terwijl wij die beweging tegenwerken. Een positieve test geeft pijn aan de achterkant van de knieschijf.

 Femoropatellair letsel.



Nota: Om uit te maken of het om een probleem van de patella of van de condylen van de

femur gaat bij een femoropatellair gewrichtsletsel, gaan we de differentiaaldiagnose (DD)

op volgende manier moeten maken:

- test van Ficat;

- palpatie van de condylen.

D. Mobiliteit

EXTENSORAPPARAAT

Steeds eerst een NEUTRALE STAND definiëren (= 0).

In geval van de knie is dit een situatie met een gestrekt been in een hoek van 180°.

Bij noteren van de FLEXIE – EXTENSIE van de knie:



  • 0 in het midden = neutrale stand.

  • 0 op de zijkant = deficit.

Vbn.:

HYPEREXTENSIE: 70 – 0 – 10.

EXTENSIEDEFICIT: 80 – 20 – 0. De neutrale stand is hier dus 20° flexie.

Steeds onderscheid maken tussen actieve en passieve flexie – extensie.



ACTIEF = De patiënt beweegt d.m.v. spierwerking.

PASSIEF = De arts doet al het werk. (Dit is niet zo simpel. Je moet de patiënt zover krijgen om niets te doen: ontspannen, been masseren…)

Vbn.:

Het gaat hier tweemaal om dezelfde patiënt:



ACTIEF: 110 – x – 0.

PASSIEF: 110 – 0 10. (Normaal.)

Menisci:

Bij problemen aan de menisci, zal de patiënt de knieën niet meer volledig kunnen strekken = EXTENSIEDEFICIT.



Vbn.:

Actief: 110 – 15 – 0.

Passief: 110 – 15 – 0.

Bij een zwaar meniscusletsel zal zowel flexie en extensie (actief en passief) onmogelijk worden. De knie zal dan bijv. geblokkeerd zijn in 45° flexie = BLOKKAGE IN FLEXIE.



Nota: Bij een BLOKKAGE IN EXTENSIE kan de knie wel nog in flexie gebracht worden.

Opmerking: We kunnen ook de graad van flexie meten in cm vanaf de onderzoekstafel.



CREPITATIES = ‘Rijstkorrels’ die voelbaar zijn in het gewricht bij zeldzame aandoeningen zoals tbc.

GENU VARUM & VALGUM

GENU VARUM = O-benen  Meer slijtage aan mediale kant tibia/gewricht.

GENU VALGUM = X-benen  Meer slijtage aan laterale kant tibia/gewricht.

  • Steeds RX. => meten met behulp van RX

  • Afstand tussen de femorale condylen meten bij genu valgum.

COLLATERALE LIGAMENTEN

Algemeen: Een ligament doet meestal pijn aan de insertie i.g.v. van een scheur (en dus niet t.h.v. de gewrichtsspleet).

Evaluatie:

  1. Drukpijn;

  2. STRESS-TEST

STRESS-TEST = We bootsen het oorspronkelijk trauma na. Voor het ligamentum collaterale mediale zullen we met de rechterhand de tibia in GEFORCEERDE VALGUSSTAND brengen. Bij een positieve test zal de hoek tussen femur en tibia groter worden en dus het gewrichtsvlak niet meer parallel zijn.

Nota:

  • Bij deze test op RX moet je loden handschoenen aandoen. De straling is immers toxisch cumulatief.

  • De pijn die de patiënt tijdens het onderzoek heeft, zorgt voor een contractie van de spieren en dit geeft een beeld dat kan afwijken van de realiteit.

  • Soms moeten we het been anders vasthouden, nl. onder onze oksel steken. Dit is zo bij obese, enorm gespierde mensen.

  • Ook kan je eerst het ligament lokaal moeten verdoven met xylocaïne.

Letsel van het lig. collaterale laterale:

  • Stress-test in geforceerde varus.

  • Zeldzamer.

  • Opgelet: Letsel t.h.v. n. peroneus (in de omgeving van de fibula)!

DROPFOOT = Ruststand, waarbij de spieren – geïnnerveerd door de n. peroneus (= N. fibularis) – niet meer werken.

 Gevoel van die streek nagaan.

 Testen van functionaliteit: vragen aan de patiënt om zijn dikke teen naar zich toe te bewegen en met de vinger de kracht van deze actieve extensie evalueren. (Ook links met rechts vergelijken.)

 Belangrijk dat je dit niet mist! Anders kan het lijken dat de operatie/ het gipsen dit veroorzaakt heeft: Beroepsfout!



LIGAMENTA CRUCIATA

  1. Ligamentum cruciatum anterior

VOORSTE SCHUIFLADE TEST = De patiënt ligt op de onderzoekstafel met de knie in 90° flexie. De voet wordt geblokkeerd op de tafel doordat de arts erop gaat zitten. De handen van de arts bevinden zich in de posterieure kniekuil en de duimen liggen op het voorste deel van het gewricht. Men probeert zo de tibia naar voor te trekken. In normale omstandigheden beweegt de tibia niet. Bij een positieve test beweegt het tibiaplateau naar voor.

Nota:

    • We moeten ook subjectief quantifiëren (+, ++ of +++), rechts en links vergelijken en de evolutie nagaan (verergert of vermindert het?). Hierbij is het dus van belang dat het steeds om de zelfde onderzoeker gaat.

    • We kunnen deze test met neutrale positie van de voet doen, maar ook met de voet in exo- en endorotatie. Dit alles is om bijkomende letsels van het kapsel op te sporen.

LACHMAN TEST = Hier gebeurt hetzelfde als in de voorste schuiflade test, met het verschil dat hier de knie slechts lichtjes geplooid is (10 à 20°). Het nadeel hiervan is dat we geen goede controle hebben over de rotatie van de voet. Het voordeel is wel dat als de patiënt te veel pijn heeft om de eerste test te ondergaan, deze test meestal wel nog lukt.

  1. Ligamentum curciatum posterior

ACHTERSTE SCHUIFLADE TEST = Het omgekeerde van de voorste schuiflade test. Deze is echter moeilijk te standaardiseren.

MENISCI

Algemeen:

  • Letsels aan de menisci geven pijn OP de intercondylaire gewrichtsspleet en dus op de localisatie van de menisci zelf.

  • De menisci is enkel gevasculariseerd in het buitenste 1/3. Daar is dus heling mogelijk. Het binnenste 2/3 krijgt zijn voeding enkel door effusie uit het gewrichtsvocht en zal dus niet meer helen.

Evaluatie: Drukpijnen opwekken en kijken of de pijn anterieur, dan wel posterieur gelegen is.

! Kijk naar (1) gevoeligheid thv de gewrichtsspleet

(2) blokkage in extensie/ extensiedeficit

TEST VAN McMURRAY = De knie wordt gepalpeerd (in de intercondylaire gewrichtsspleet) en gemobiliseerd met de linkerhand in volledige flexie. Met de rechterhand wordt een torsie van de voet uitgeoefend, waarna de knie gestrekt wordt. Men spreekt over een positieve test, als een klik gehoord of gevoeld wordt door de arts, of wanneer pijn optreedt (of bij een blokkage van de knie in extensie – zie terug). Gebeurt dit in endorotatie van de voet, dan gaat het om de laterale meniscus. Gebeurt dit in exorotatie van de voet, dan gaat het om de mediale meniscus.

TEST VAN APLEY = De knie wordt in 90° flexie gehouden met de patiënt in VENTRALE DECUBITUS (= buiklig). Vervolgens zal men aan de voet duwen en trekken, in exo- en endorotatie.

Cysten: Meestal t.h.v. de laterale meniscus.

PATELLA

APPREHENSIE TEST = De patella naar lateraal bewegen terwijl we de knie proberen in flexie te brengen. De patiënt zal bij een positieve test zeggen dat het pijn doet of ‘uit de not zal schieten’.

PATELLA ALTA: Verhoogde patella (oorzaken: zie terug).

ALGEMEEN

Kniepijn kan wijzen op heupproblematiek! (Vooral bij pijn aan de binnenzijde van de

knie.)

3. De Enkel

A. Anatomie

De tibia en de fibula vormen een soepele vork omheen de talus.

Bij beweging zorgen de tibiofibulaire ligamenten en het interosseuze membraan voor de soepelheid en zo voor een goede congruentie.

Er ligt een dikke arterie t.h.v. het ligamentum talofibulare anterior.

Mediaal t.h.v. de enkel ligt een breed dun vlies: het ligamentum deltoideum.

B. Inspectie

Steeds letten op:



  • littekens;

  • fistels;

  • hematoom.

Zwellingen kunnen zich voordoen óp de malleolus, tussen de malleolus en de voet en t.h.v. de voet. (Dit geldt ook voor ecchymose/hematoom.)

C. Palpatie

Algemeen: steeds van proximaal naar distaal palperen.

Rest: zie mobilisatie.

D. Mobilisatie

Algemeen: De NEUTRALE STAND van de enkel is bij rechtop staan.

PLANTAIRE FLEXIE = Tip van de voet naar beneden bewegen (= van lichaam weg). Vb. 20°.

DORSALE EXTENSIE = Tip van de voet naar boven bewegen (= naar lichaam toe).

Nota: In de franstalige ziekenhuizen kan verwarring op treden: ze spreken daar over “flexion plantaire” en “flexion dorsale”. Dus dorsale extensie = DORSIFLEXIE.

  1. Trauma in geforceerde varus (= “VERSTUIKTE ENKEL”):

Het ligamentum talofibulare is hier onder spanning komen te staan. Een andere naam is ook: INVERSIETRAUMA van de enkel. We krijgen dan een scheur van het ligament, die we ook kunnen palperen. Opgelet: na enige tijd zal dit niet meer het geval zijn, aangezien er diffusie van bloed zal optreden.

We krijgen een electieve drukpijn tussen de fibula en de talus.



Evaluatie:

We gebruiken RX om dit letsel te objectiveren.

 Hierbij houden we de enkel in geforceerde varus.

 We zullen hiervoor moeten verdoven.

 Soms wordt een EMG-naaldje gebruikt om te zien of de bovenliggende spieren nog functioneel zijn.

 Normaal is de gewrichtsspleet tussen de tibia en de talus parallel; bij een letsel zal er een hoek ontstaan = OVERVLOEDSHOORN.



  1. Achillespeesruptuur:

Telefoondiagnose: “Iemand is tegen mijn been gelopen, maar ik heb hem niet gezien” + pijn t.h.v. de kuit.

Evaluatie:

    • Wanneer de patiënt in ventrale decubitus ligt, is er een gap te voelen en te zien t.h.v. de insertie van de pees. Opgelet: deze kan zich alweer opvullen met bloed na enige tijd.

    • Bij beweging van het enkelgewricht is de plantaire flexie niet meer mogelijk.

Nota: Het is niet meer mogelijk om op de tenen te gaan staan, maar soms is een kleine plantaire flexie nog mogelijk door de M. PLANTARIS.

CALF SQUEEZE TEST = In de kuit van de patiënt knijpen, wanneer deze in ventrale decubitus ligt met zijn voeten over de rand van de tafel. Bij een normale achillespees zal er een plantaire flexie optreden, aangezien de functie van de spier wordt nagebootst. Bij een positieve test zal er niets gebeuren en zal de patiënt pijn ervaren.

= TEST VAN THOMSON

= TEST VAN SIMMOND

Nota: Steeds beide benen vergelijken qua krachtigheid van de tekens.


  1. Tendinitis

Dit geeft een pijn over het ganse verloop van de pees, zowel spontaan als bij druk.

Ook bij contractie van de spieren zal de patiënt pijn ervaren.



Evaluatie:

    • Actieve contractie tegen weerstand.

    • Passieve rek (stretching).

Dit alles is bij elke pees het geval!

Vb.: Achillespees:

 Actieve contractie tegen weerstand = dorsale decubitus + plantaire flexie tegen de hand van de arts in.

 Passieve rek = dorsieflexie.



Deel met je vrienden:
  1   2   3   4   5   6


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina