Intake-anamnese



Dovnload 309.3 Kb.
Datum07.11.2017
Grootte309.3 Kb.


Intake-anamnese


Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiënt informatie voor een complementaire/reguliere diagnose en behandeling.

Wilt u dit vragenformulier zo zorgvuldig mogelijk en, waar gewenst, zo uitgebreid

mogelijk invullen? Neem er de tijd voor en wees vooral eerlijk tegen uzelf bij het beantwoorden van de vragen.

*: doorhalen wat niet van toepassing is.



Persoonsgegevens

Naam:

Voorletters:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Email adres:

tel.nr.:

Mobiel:

Geboortedatum:

Man / vrouw*

Kinderen ja/nee*

welke leeftijd hebben uw kinderen?

Bloedgroep, indien bekend :

Beroep/studerend:

Naam huisarts:

Woonplaats huisarts:

Naam verzekering:

Bent u verzekerd voor complementaire geneeskunde?
Klachtenindicatie:

-Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?





-Hoe uiten deze zich?





-Wat vindt u zelf de belangrijkste klachten?

-Heeft u last van de volgende aandoeningen: graag antwoorden met ja/nee

  • -neuropathische pijn of tintelingen:

  • -reumatoïde artritis:

  • -Osteo-artritis

  • -Longproblemen als embolie of ontsteking:

  • -Gebruikt u bloedverdunners

  • -Heeft u last van een spastisch colon

  • -Heeft u een chronische verkoudheid

  • -Heeft u een carpal-tunnel syndroom

  • -Heeft u ischias, of hernia achtige klachten

  • -Heeft u hoofdpijn


-Heeft u bijna uw hele leven al last van vermoeidheid, is uw vermoeidheid gekoppeld aan een trauma emotioneel of fysiek, knapt u niet echt op van rust en belemmert dit uw persoonlijke leven in werk opleiding of in relaties? Graag beantwoorden met ja of nee

-Van welke symptomen heeft u last:

  • -Geheugenstoornissen en concentratiestoornissen

  • -Een zere keel

  • -Pijnlijke lymfeknopen in nek of onder de oksel

  • -Pijn in de spieren

  • -Pijn in de gewrichten zonder zwelling of roodheid

  • -Hoofdpijn

  • -Niet uitgerust wakker worden

  • -Pijn na fysieke inspanning die meer dan 24 uur aanhoudt


-Heeft u pijn die over uw hele lichaam en in alle kwadranten voorkomt als ook in de nek schoudergordel en in de borstkas? -Hoeft niet allemaal tegelijk-

ja/nee
-Hoe is uw energie?

1= bijna dood en 10 = uitstekend

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Hoe is uw slaap?

1= geen slaap en 10 = 8 uur slaap per nacht zonder wakker te worden

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Hoe is uw mentale helderheid?

1= brein dood en 10= zeer goed

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Hoe erg is uw pijn?

1= niet uit te houden en 10= pijn vrij

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

-Hoe is uw gehele fysieke prestatie?

1= bijna dood en 10 = uitstekend

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- Bent u meer dan normaal vergeetachtig? Ja / nee*

Zo ja, voor getallen en/of voor namen?

Vragen over de privé-leefsituatie

- Gewicht:

Lengte:
-Vindt u zichzelf stressgevoelig? Ja / nee*
Zo ja, heeft u dit altijd al in meer of mindere mate gehad of is dit iets dat eigenlijk niet bij u hoort?
- Heeft u zorgen en/of angsten omtrent het een of ander? Ja / nee*

Zo ja: Waarvoor?
Op welke momenten heeft u deze angsten en/of zorgen?

Vanaf wanneer heeft u dit?
-Heeft u weleens een paniekaanval?
-Heeft u vaak het gevoel benauwd te zijn in rust?
-Bent u depressief? ja/nee
-Heeft u wel eens gedacht aan zelfmoord ? ja/nee
-Heeft u een partner?

ja / nee

- Rookt u? Ja / nee*

Zo ja, wat rookt u, hoe lang doet u dat al en hoeveel rookt u per dag?
-Als u hoofdpijn heeft bent u dan ook;

  • lichtgevoelig

  • misselijk,

  • gevoelig voor geluid


-Bent u vaak duizelig of licht in het hoofd? ja/nee
-Ziet u soms opeens wazig, of heeft u andere problemen met zien? ja/nee
- Gebruikt u medicijnen? Ja / nee*

Zo ja:

Welke?

Wat is de dosering?



- Gebruikt u pijnstillers? Ja / nee*

Zo ja, welke, hoeveel en hoe vaak?

helpen deze?



- Gebruikt u voedingssupplementen? Ja / nee*

Zo ja:

Welke?

Wat is de dosering?

Waarvoor?

Vanaf wanneer?



-Wat zi
jn uw hobby’s?


-Hoe besteedt u uw vrije tijd?

-Hoe vaak per week sport u?

-En zo ja welke sport?


In onderstaand schema past kolom 1,2 of 3 het beste bij u.

Welke kolom kiest u vooral?

Ik pas het beste bij kolom : 1/2/3
Vragen met betrekking tot de voedingsgewoonten
-Eet u in het algemeen: zeer veel / veel / matig / weinig*?
-Heeft u moeite aan te komen? ja/nee
-Heeft u moeite om niet aan te komen? ja/nee
- Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit? Koud/warm*



- Wat eet u iedere dag?



- Waarmee belegt u uw brood?



- Hoeveel boterhammen eet u per dag?



-Eet u graag rauwkost? ja/nee*

-En eet u dat ook iedere dag? Ja /nee*



-Wat voor soort vlees consumeert u gewoonlijk?

-Eet u vaak kant en klare maaltijden?
-Eet u vaak fast food ( mc donalds, patat ed)



- Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden?



- Welke oliën gebruikt u voor aanmaak van de rauwkost (sla e.a.)?



- Welke oliën gebruikt u voor bakken en braden?



- Heeft u vaak een extreme hang naar zoetigheid, chocolade, brood of alcohol

(precies aangeven)?
-hoeveel glazen alcohol neemt u per dag?
-Hoeveel glazen frisdrank bijv. cola, of vruchtensap drinkt u per dag?



- Heeft u een sterke drang naar zoet/zout/bitter/vet voedsel?



- Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan?



- Heeft u regelmatig vreetbuien?



  • Drinkt u koffie? Ja / nee*

Zo ja, hoeveel kopjes drinkt u gemiddeld per dag?



- Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? Ja / nee*

Zo ja, na het eten van welke voeding heeft u dit vooral?



- Welke zuivelproducten gebruikt u en hoe vaak?



-Wat gebruikt u om op het brood te smeren: roomboter / dieetmargarine (reform) / Becel / gewone margarine*?
-Verdraagt u slecht vet eten ? ja /nee*
- Gebruikt u alcoholische dranken? Ja / nee*

Zo ja, welke en hoeveel per dag?



- Heeft u wel eens een dieet gevolgd? Ja / nee*

Zo ja, welk dieet en waarvoor?
-Eet u vaak biologisch?
-Heeft u vaak droge ogen? ja/nee
-Heeft u vaak een droge mond? ja/nee






Vragen met betrekking tot de werksituatie (ook als huisvrouw, student etc)

- Vindt u dat uw beroepsuitoefening gepaard gaat met veel stress? Ja / nee*

Zo ja, waarom en in hoeverre heeft u hier last van?



- Wordt er in uw arbeidsomgeving gewerkt met lichaamsvreemde stoffen? Ja / nee*

Zo ja, wat voor stoffen zijn dat (zware metalen, lijm, verf, anorganisch chemische grondstoffen enz.)?



- Wordt er in uw directe omgeving veel gerookt?



- Werkt u veel met beeldschermen?
- Werkt u veel onder kunstlicht zoals TL-verlichting?



- Wordt er in uw arbeidsomgeving gebruikgemaakt van airconditioning? Ja / nee*
-Heeft u vaak een metaal smaak in uw mond? ja/nee
-Heeft u moeite met focussen in het donker?
-Heeft u vaak dat u diaree heeft in de nacht? ja/nee
-Heeft u thuis wel eens flinke waterschade gehad, of is uw huis vochtig?

Ja/Nee*







Vragen met betrekking tot het gezondheidsverleden



-Hoe bent u geboren?

Gewoon / met een keizersnede
-Welke vorm van zuigelingenvoeding heeft u indertijd gehad:

borstvoeding / flessenmelk*?



- Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt?



-Heeft u ooit de ziekte van Pfeiffer gehad? ja/ nee /weet niet*
-Heeft u andere virussen opgelopen? ja/nee/weet niet*
- Hoe was uw conditie door de jaren heen?



- Welke operaties heeft u ondergaan?

Wanneer waren deze?

Waren deze operaties links of rechts van het lichaam?



- Welke diagnostische onderzoeken heeft u in de loop der jaren ondergaan?

Wat was de uitslag hiervan?



- Zijn vaak röntgenfoto's genomen? Ja / nee*

Zo ja, van welke lichaamsdelen?



- Bevatten uw kiezen vullingen? Ja / nee*

Zo ja, welke? (amalgaam / composiet*)



- Welke gezondheidsmanco's hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd?





- Is ooit wel eens hypoglykemie (te lage suikerspiegel) vastgesteld?



- Heeft u ooit last gehad van voedselallergieën?



- Vermoedt u bij uzelf een voedselallergie?



  • Heeft u last van eczeem of huiduitslag?




  • Heeft u schimmelnagels?



- Zijn er periodes geweest dat u vaak verkouden of grieperig was?



- Heeft u ooit een acute virale infectie doorgemaakt waarvan u nooit helemaal goed bent hersteld?



- Welke ziektebeelden komen in uw eigen familielijn voor?



- Kunt u goed omgaan met spanningen? Ja / nee*

Zo nee:

Waarom niet en wat gebeurt er dan?

Hoe lost u dit op?
-Heeft u last van wisselende stemmingen (somberheid, frustratie, depressie?)
-Bent u een emotionele eter? ja/nee*







Vragen met betrekking tot het immuunsysteem:



- Heeft u vaak last van een loopneus?



- Bent u aan het begin van de winter vaak verkouden?



- Hoest u vaak slijm op?



- Heeft u regelmatig last van infecties (oor-, neus-, huid-, long- etc.). Ja / nee*

Zo ja, welke?



-Heeft u wel eens bloedarmoede gehad? ja /nee*

Zo ja, was dit spontaan, in de jeugd, of na een ziekte of bij zwangerschap?
- Bent u bevattelijk voor griep of verkoudheden?



- Als u ’nooit’ ziek bent, hoe lang is het geleden dat u de griep heeft gehad? hoe vaak heeft u griep (1 x per jaar, 1 x in de 2, 3, 4, 5 jaar)?



  • Bij volwassene: heeft u last van acne?




  • Bent u ooit door een teek gebeten? ja/nee/weet niet

Had u daarna een huiduitslag?


  • Heeft u minder last van uw klachten als u antibiotica gebruikt?

    • Heeft u wel eens langdurig antibiotica gebruikt? ja/nee

    • waarvoor?


-Heeft u vaak jeukende oren? ja/nee
-Heeft u wel eens een schimmel infectie gehad als hielspoor, een nagel of huidinfectie die lastig te behandelen was?







Alleen voor vrouwen

- Bent u zwanger geweest? Ja / nee*

Zo ja, deden zich bij de zwangerschap(pen) en/of bevalling(en) complicaties

voor?



- Heeft u ooit de (anticonceptie)pil gebruikt? Ja / nee*

Zo ja:

Welke en hoe lang gebruikt u deze al?

Gebruikt u deze nog steeds? Ja / nee*

Als u bent gestopt, wat is daar dan de reden van?



- Verloopt de menstruele cyclus normaal? Ja / nee*

Zo nee, welke problemen doen zich voor?



- Bent u in de overgang? Ja / nee*

Zo ja:

Hoe lang al?

Heeft u vroeger problemen gehad met de menstruatie?
Heeft u last van PMS ( onregelmatige , pijnlijke menstuatie, lange cyclus, veel of weinig bloedverlies met veel stolsels?
-Heeft u vaak pijnlijke borsten? ja /nee
Heeft u opvliegers of plotselinge zweetaanvallen ja/nee





Algemene vragen met betrekking tot de huidige conditie:

- Zijn uw klachten periode-afhankelijk? (afhankelijk van het weer, of iets

anders. Beschrijf dit kort)


-Wanneer op de dag heeft u de meeste energie?

Vragen over uw maag-darmgebied

- Heeft u veel last van gasvorming in het maagdarmkanaal?


- Hoe is uw stoelgang ten aanzien van:

de kleur

de geur

Heeft een een droge harde ontlasting? ja/nee*
-Heeft u vaak diaree? ja/nee/wisselend*
-Heeft u vaak last van obstipastie? ja/nee/wisselend*
-Ziet u in uw ontlasting wel eens slijm, schuim, onverteerde resten, bloed etc.?



-Bent u vaak misselijk? ja/nee*

en zo ja wanneer?
-Heeft u vaak brandend maagzuur of zure oprispingen? ja/nee*
- Is uw bloeddruk te hoog, te laag of wisselend?



-Bent u allergisch of gevoelig voor bepaalde soorten voedsel?
-Verdraagt u slecht bepaalde voedingsmiddelen (rood vlees, /scherpe specerijen/kruiden/koffie/histamine rijke voeding als oude kaas, zuurkool, tomaat, salami, wijn, tonijn)



- Heeft u last van jeuk? Ja / nee*

Zo ja, waar?



- Heeft u vaak een slechte adem?



Vragen over Slaapgedrag
- Heeft u problemen met slapen? Ja / nee*

Zo ja:

Met het in slaap vallen?

Met het doorslapen?

Wordt u ’s nachts wakker?
-Heeft u dan last van restless legs (onrustige kriebelbenen) ja/nee*



  • Kunt zich uw dromen herinneren?




  • Snurkt u? ja/nee



- Komt u 's ochtends gemakkelijk en uitgerust uit uw bed? ja/nee*

- Heeft u gauw last van blauwe plekken bij stoten e.d.? ja/nee*



-Heeft u vaak last van koude handen en/of voeten? ja/nee*
-Heeft u vaak last van warme voeten? ja/nee*
- Heeft u vaak last van bloedend tandvlees bij het poetsen? ja/nee*



- Heeft u frequent last van blaasjes in de mond? ja/nee*



- Herstelt u voldoende snel na een griepje of iets dergelijks? ja/nee*



- Geneest u voldoende snel van wondjes e.d.? ja/nee*



-Heeft u last van overmatige transpiratie? ja/nee*
-Houdt u vaak vocht vast? ja/nee*
-Moet u vaak plassen ja/nee*



-Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, zitten, liggen en/of werken)?
-Heeft u een zwakke onderrug? ja/nee*
-Heeft u snel blessures? ja/nee*
-Heeft u last van warme opgezette gewrichten met stekende /scherpe/verspringende pijn? ja/nee

-Heeft u osteoporose? ja/nee/weet niet
-Heeft u slappe banden, enkels, baarmoeder verzakking, blaasverzakking, striae? ja/nee




Vragen over orgaanfuncties:

-gaat als u trillerig bent dit over door te eten? ja/nee

-heeft u vaak langdurige infecties die moeilijk over gaan? ja/nee

-was uw leven erg stressvol voordat uw klachten begonnen? ja /nee

-Heeft u last van een lage bloeddruk?

-wordt u snel duizelig als u opstaat?

-heeft u neiging tot het nemen van suiker/snoep/koek ook als u geen honger heeft? ja /nee

-Heeft u prednison of corticosteroïden gebruikt? ja/nee
-Hoeveel kilo bent u aangekomen over de laaste twee jaar?

-heeft u het altijd koud? ja/nee

-Heeft u problemen met uw cholesterol? ja/nee/weet niet

-Heeft u een droge huid? ja/nee

-Heeft u dunner wordend haar? ja/nee

-Heeft u minder zin in sex of libido problemen? ja/nee


Indien u lab-uitslagen heeft kunt u deze dan invullen?

Labuitslagen

resultaten

normale/Optimale uitslag










Vrij T4 (vrij Thyroxine)




 to 

Totaal T3 (Triiodothyronine)




 to 

TSH (Thyroid Stimulation Hormone)




0.5 to 3.0

DHEA-S (DHEA-Sulphate)

In welke maten is gemeten?

 MCG/DL   uMOL/L 




mannen

325 - 480 mcg/DL

8.7 - 12.6 uMOL/L
Vrouwen

140 - 180 mcg/DL

3.8 - 4.6 uMOL/L

B12 (Vitamin)




boven 540

Iron Percent Saturation (% Sat)




boven 540

Yzer




40 tot 200










Cortisol-voor 10:30

In welke maten is gemeten?

 MCG/DL   uMOL/L 




6 to 24 MCG/DL
160- 642 mMOL/L

HgbA1C (Glycosylated Hemoglobin)




5.2-6

vrij Testosteron




van



















Clostridium Difficile (C. Diff or Toxin)

negatief

 positief


Negative

IgE




0 to 145













(Witte bloed cellen




3500 to 7500

Hematocriet




40 to 50

























 to 

FSH




onder 5

LH




onder 5

Estradiol




meer dan 100

Cholesterol







Glucose (Blood Sugar)
















Creatinine




onder1.5



















NA (Sodium)







K+ (Potassium)







Mg (Magnesium)




1.8 - 2.4

Ca (Calcium)




  

urinezuur




3 - 7

Triglycerides







HDL Cholesterol







(IGF-1) indicatie groei hormoon niveau







Lyme Test

positief

negatief


negatief

PH




6.5 - 7.5










Rode bloed cellen (RBC




onder5

Leukocyten




onder 5




























Rheumatoide Factor

 


Negatief of 1:80 of minder

Prolactine




onder 20


Overige vragen

- Heeft u moeite met het slikken van capsules, tabletten e.d.? ja/nee*









Wilt u dit ingevulde formulier ruim voor uw afspraak terugsturen naar " prohealthmedical@me.com

Zo kan ik mij optimaal voorbereiden op uw bezoek.



Ik dank u voor de genomen moeite.
Adrienne van ‘t Hoog

Pro Health medical

Schoutlaan 4a

6002EA weert




Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina