Formulier Vrouwelijke genitale verminking Medisch verslag



Dovnload 15.42 Kb.
Datum13.12.2017
Grootte15.42 Kb.

Medische en psychosociale begeleiding bij de behandeling

van de gevolgen van vrouwelijke genitale verminkingen



MEDISCH VERSLAG

Bij te voegen bij het aanvraagformulier voor een tegemoetkoming

in de kosten van revalidatieverstrekkingen
DIT RAPPORT MOET AANTONEN DAT DE RECHTHEBBENDE
BEANTWOORDT AAN DE VOORWAARDEN VAN DE CONVENTIE




Identificatie van de inrichting

Identificatienummer:

Naam:

Straat, nr.:



Postcode, plaats:


I. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
1.1. Identificatie van de rechthebbende
Naam, voornaam:
Geboortedatum:
Aansluitingsnummer bij de verzekeringsinstelling:
1.2. Gevraagde periode
Datum van het begin van de gevraagde periode:

II. MEDISCHE GEGEVENS
De ondertekende geneesheer verklaart dat de patiënt de gevolgen vertoont van een vrouwelijke genitale verminking (VGV) die voldoet aan de definitie van de WGO.
De vastgestelde verminkingen zijn van het volgende type:


  • Type 1 – Clitoridectomie: gedeeltelijke of volledige verwijdering van de clitoris (klein, gevoelig en erectiel deel van de vrouwelijke geslachtsorganen) en, wat minder vaak voorkomt, enkel van de clitorishoed (huidplooi die de clitoris beschermt).

  • Type 2 – Excisie: gedeeltelijke of volledige verwijdering van de clitoris en de kleine schaamlippen, met of zonder excisie van de grote schaamlippen (die de vaginale opening omgeven).

  • Type 3 – Infibulatie: vernauwing van de vaginale opening door het creëren van een afsluiting. Die afsluiting ontstaat door het snijden en opnieuw aan elkaar hechten van de kleine en soms van de grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de clitoris. Bij dit type 3 spreekt men ook over "vernauwing van de vaginale opening met het verwijderen en dichtnaaien van de kleine en/of grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de clitoris”.

  • Type 4 – Overige vormen: alle andere schadelijke ingrepen op de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercen, snijden, insnijden en uitbranden.

De aanvraag betreft




  • zittingen medische en psychosociale begeleiding,

  • een reconstructieve operatie (de rechthebbende heeft minstens 5 zittingen medische en psychosociale begeleiding gekregen).

De rechthebbende heeft de minimum leeftijd bereikt die voorzien is in de overeenkomst (14 jaar voor de zittingen, 18 jaar voor de reconstructieve operatie).


Leeftijd van de rechthebbende:

Eventuele andere verduidelijkingen en/of opmerkingen:




De medisch verantwoordelijke van de inrichtingverklaart dat voor deze rechthebbende alle verplichtingen en voorwaarden, vastgelegd in de overeenkomst, vervuld zijn.

De medisch verantwoordelijke van de inrichting



(datum, naam, RIZIV nr., handtekening)





Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina