Formulier Bandagisten Multidisciplinair functioneringsrapport



Dovnload 148.41 Kb.
Datum07.11.2017
Grootte148.41 Kb.

Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994


Bijlage 19bis (blad 1 – recto)

Multidisciplinair functioneringsrapport voor de aanvraag van een mobiliteitshulpmiddel
en/of aanpassingen


(artikel 28, § 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen)
!!Alle rubrieken moeten ingevuld worden tenzij anders vermeld!!
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.

Identificatie van de rechthebbende


In te vullen door de rechtebbende of klever ziekenfonds.

Naam en voornaam van de rechthebbende




Geboortedatum

//

Adres (domicilie)




Identificatienummer van de Sociale Zekerheid (INSZ)

--

Ziekenfonds (naam of nummer)






IDENTIFICATIE VAN DE VERSTREKKER


In te vullen door de verstrekker die de rechthebbende naar het multidisciplinaire team verwijst

Naam van de erkende verstrekker




Erkenningsnummer bij het RIZIV




Bedrijfsnaam




Adres van het bedrijf



Telefoonnummer, e-mail adres




Ondernemingsnummer



Reden van verwijzing naar een multidisciplinair team




Aanvraag van een
kinderrolstoel: manueel, elektronisch
manueel actief rolstoel
elektronische rolstoel
elektronische binnen/buiten scooter

elektronische buitenscooter
stasysteem





orthopedische driewielerfiets in cumul met

manueel actief rolstoel voor volwassenen


voortijdige hernieuwing van een rolstoel

voortijdige aanpassing aan reeds afgeleverde rolstoel
andere (bvb. maatwerk):

Bijlage 19bis (blad 1 – verso)

FUNCTIONERINGSRAPPORT In relatie tot het gebruik van een mobiliteitshulpmiddel


Multidisciplinair in te vullen

Dit functioneringsrapport wordt opgesteld voor



(naam en voornaam van de rechthebbende)


Typeringen (meer bepaald de graad van functionele beperkingen) (*)


  • 0 = GEEN beperking of participatieprobleem (geen, afwezig, verwaarloosbaar, 0-4%)

  • 1 = LICHTE beperking of participatieprobleem (gering, laag, 5-24%)

  • 2 = MATIGE beperking of participatieprobleem (tamelijk, 25-49%)

  • 3 = ERNSTIGE beperking of participatieprobleem (hoog, sterk, aanzienlijk, 50-95%)

  • 4 = VOLLEDIGE beperking of participatieprobleem (totaal, 96-100%)

  • 8 = niet gespecificeerde beperking of participatieprobleem

  • 9 = niet van toepassing

(*) Bijkomende informatie is te bekomen op de website www.rivm.nl/who-fic/icf.htm





Functie

ICF
Typering


Beschrijving

  1. Zich binnenshuis verplaatsen (lopen van korte afstand)
    ICF/d4500 / d4600






Kan functioneel stappen binnenshuis – handenvrij voor activiteiten

Ja Neen

Kan veilig en zelfstandig rechtstaand werken

Ja Neen

Kan bij het stappen zelfstandig en veilig gebruiksvoorwerpen hanteren en dragen



Ja Neen

opmerkingen



  1. Zich buitenshuis verplaatsen (lopen van lange afstand)
    ICF/d4501 / d4602






Kan functioneel stappen buitenshuis: kan veilig en zelfstandig stappen

Ja Neen

Kan functioneel stappen op oneffen terrein



Ja Neen

Kan bij het stappen zelfstandig en veilig gebruiksvoorwerpen hanteren en dragen



Ja Neen

opmerkingen



Bijlage 19bis (blad 2 – recto)

  1. Functie van de bovenste ledematen
    en resterende functies in relatie tot rolstoelbesturing
    ICF/d440 / d445 / d465






Kan een manuele rolstoel binnen en buiten bedienen.

Ja Neen Niet van toepassing

Kan enkel op vlak terrein en binnenshuis een manuele rolstoel bedienen



Ja Neen Niet van toepassing

Kan een elektronische rolstoel bedienen d.m.v. een joystick.



Ja Neen Niet van toepassing

Kan enkel een elektronische rolstoel bedienen d.m.v. een aangepaste besturing: voet, kin, hoofd,….



Ja Neen Niet van toepassing

Kan de noodzakelijke toestellen (telefoon, radio, tv, deuren,…..) zelfstandig bedienen vanuit de rolstoel, m.a.w. kan de directe omgeving zonder omgevingsbediening sturen.



Ja Neen Niet van toepassing

opmerkingen



  1. Functie van de bovenste ledematen
    en resterende functies in relatie tot besturing van een elektronische scooter
    ICF/d440 / d445 / d465



Kan een elektronische scooter bedienen

Ja Neen Niet van toepassing

opmerkingen



  1. Functie van de staande houding
    ICF/d4154



Kan zelfstandig en langdurig rechtop staan

Ja Neen

Kan zelfstandig en langdurig rechtop staan mits gebruik van een hulpmiddel



Ja Neen

Kan rechtop staan mits ondersteuning door één of meerdere personen



Ja Neen

Kan onmogelijk rechtop staan



Ja Neen

opmerkingen



  1. Functie van het zitten
    met inbegrip van romp- en hoofdstabiliteit
    ICF/d4153 / d410






Kan zelfstandig en langdurig rechtop zitten

Ja Neen

Kan tijdens het zitten, de romp zelfstandig en langdurig stabiliseren



Ja Neen

Kan tijdens het zitten het hoofd zelfstandig en langdurig stabiliseren



Ja Neen

Kan zelfstandig van houding veranderen



Ja Neen

opmerkingen



Bijlage 19bis (blad 2 – verso)

  1. Uitvoeren van transfers
    transfer in/uit de rolstoel
    ICF/d420 / d4200






Kan transfer zelfstandig uitvoeren

Ja Neen

Kan transfer zelfstandig uitvoeren mits nemen van steun



Ja Neen

Kan enkel transfer uitvoeren met hulp en ondersteuning van een persoon



Ja Neen

Transfer uitvoeren is zeer moeilijk of onmogelijk zonder hulp of liftsysteem



Ja Neen

opmerkingen



  1. Stoornis: Cognitieve functies
    CIF/b110 / b114 / b117 / b140 / b144 / b147 / b160 / b164 / b176



Ja Neen

Indien ja, preciseren



oriëntatie in tijd oriëntatie in plaats

oriëntatie in persoon aandacht/concentratie

geheugen psychomotorische functies

andere

opmerkingen



  1. Extra knelpunten in relatie tot rolstoeladvies:

    1. Risico op drukwonden

Neen

Ja



Sensibiliteitsstoornissen
trofische stoornissen, anatomische afwijkingen, functionele afwijkingen, …

Incontinentie, allergie, transpiratie, ...

Kan zich niet lang genoeg opduwen om de stuit te ontlasten
omwille van lichamelijke of mentale beperkingen of onvermogen, bewustzijnsprobleem, vermoeidheid, …

opmerkingen


    1. Stoornis: spiertonus
      (spasticiteit/dystonie)
      ICF/b735 / b7356




Neen

Ja



bovenste ledematen onderste ledematen

romp hoofd/nek



opmerkingen

    1. Stoornis: spierkracht
      ICF/b730




Neen

Ja



bovenste ledematen onderste ledematen

romp hoofd/nek

opmerkingen

Bijlage 19bis (blad 3 – recto)

    1. Stoornis: controle willekeurige bewegingen / onwillekeurige bewegingen
      ICF/b760 / b765




Neen

Ja



bovenste ledematen onderste ledematen

romp hoofd/nek

opmerkingen

    1. Stoornis: contracturen of ankylose
      ICF/b710




Neen

Ja



bovenste ledematen onderste ledematen

romp hoofd/nek

opmerkingen

    1. Stoornis: uithouding & inspanningstolerantie
      ICF/b410 / b440 / b455 / b740




Neen

Ja



cardiorespiratoir O2 afhankelijk / beademing

neuromusculair andere



opmerkingen

    1. Gestalte & gewicht
      (indien relevant)







lengte: gewicht:

opmerkingen

    1. Stoornis: zintuiglijke functies
      ICF/b210 / b230 / b260 / b265 / b270

Neen

Ja



sensibiliteit visus gehoor

opmerkingen

    1. Stoornis: gedrag
      CIF/d720

Neen

Ja


opmerkingen

  1. Activiteiten en participatie

    1. Activiteiten waarbij het gevraagde hulpmiddel zal gebruikt worden:

Huishouden altijd meestal occasioneel nooit

School altijd meestal occasioneel nooit

Werk altijd meestal occasioneel nooit

Boodschappen altijd meestal occasioneel nooit

Sociaal altijd meestal occasioneel nooit

Cultureel altijd meestal occasioneel nooit

Vrije tijd altijd meestal occasioneel nooit

Sport altijd meestal occasioneel nooit

Andere:

opmerkingen



Bijlage 19bis (blad 3 – verso)

    1. Mobiliteit “korte afstand”
      In de woning of de directe woonomgeving, kan gebruik maken van:



loophulpmiddel manuele rolstoel

elektronische rolstoel elektronische scooter



opmerkingen


    1. Mobiliteit “middellange afstand”




      1. Kan een mechanisch mobiliteitshulpmiddel bedienen zoals:

loophulpmiddel manuele rolstoel

aangepaste fiets driewielfiets

handbike driewiel zit- of ligfiets

andere



opmerkingen


      1. Kan enkel een gemotoriseerd of elektronisch mobiliteitshulpmiddel bedienen zoals:

elektronische rolstoel tractiesysteem voor rolstoel

elektronische scooter fiets met elektromotor

driewielfiets met hulpmotor handbike met hulpmotor

andere



opmerkingen


    1. Transport op lange afstand:

gebruikt openbaar vervoer: zelfstandig met hulp

rijdt zelfstandig met een gewone wagen aangepaste wagen

transfer in/uit zelfstandig, met hulp

meenemen, monteren en demonteren rolstoel : zelfstandig met hulp

wordt vervoerd met : gewone wagen aangepaste wagen

wordt vervoerd met aangepast vervoer personen met een handicap



blijft zitten in de rolstoel in het voertuig

andere



opmerkingen


    1. Omgevingsfactoren




      1. Woning en directe woonomgeving
        (in relatie tot het gevraagde mobiliteitshulpmiddel)

toegankelijk niet toegankelijk

zelfstandig begeleiding van derden nodig



opmerkingen


      1. Andere vaak bezochte plaatsen o.a. school / werkomgeving
        (in relatie tot het gevraagde mobiliteitshulpmiddel)

toegankelijk niet toegankelijk

zelfstandig begeleiding van derden nodig

opmerkingen


      1. Streekgebonden elementen
        (vlak, oneffen terrein, heuvelachtig)
        (in relatie tot het gevraagde mobiliteitshulpmiddel)

toegankelijk niet toegankelijk

zelfstandig begeleiding van derden nodig

opmerkingen


      1. Huisbezoek

Neen

Ja, door ………………………………………………… (naam)

………………………………………………… (functie)




Bijlage 19bis (blad 4 – recto)

Besluit en voorstel VAN HET MULTIDISCIPLINAIR TEAM




Dit multidisciplinair advies is opgemaakt door:

Datum:  /  / 

Geneesheer

(revalidatiearts)




Naam

Erkenningsnummer



Handtekening

Ergotherapeut of kinesitherapeut


Naam

Erkenningsnummer



Handtekening

Andere

(functieomschrijving)




Naam

Erkenningsnummer



Handtekening


Bijlage 19bis (blad 4 – verso)

VakKEN bestemd voor de rechthebbende


In te vullen door de rechthebbende.

Ik heb volledige inzage gekregen in dit document
Opmerkingen


Datum:  /  / 

Naam en handtekening van de rechthebbende

(of de wettelijke vertegenwoordiger): .....................................................







Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina