Formulaire Bandagistes Rapport multidisciplinaire de fonctionnement



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Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994


Annexe 19bis (page 1 – recto)

Rapport de fonctionnement multidisciplinaire pour la demande d’une aide à la mobilité et/ou adaptations


(article 28, § 8 de la nomenclature des prestations de santé)
!! Toutes les rubriques doivent être remplies, sauf mention contraire !!
A remettre par le bénéficiaire au dispensateur de son choix

Identification du bénéficiaire



A compléter par le bénéficiaire ou apposer une vignette de la mutualité


Nom et prénom du bénéficiaire




Date de naissance

 /  / 

Adresse (domicile)




Numéro d'identification à la sécurité sociale (NISS)

--

Mutualité (nom ou numéro)





Identification du Dispensateur de soins



A compléter par le dispensateur de soins qui envoie le bénéficiaire vers l’équipe multidisciplinaire


Nom du dispensateur agréé




Numéro d’agrément auprès de l’INAMI





Nom de l’entreprise




Adresse de l’entreprise





N° de téléphone, adresse e-mail




N° d’entreprise



Raison de l’envoi vers une équipe multidisciplinaire




Demande d’un(e)
voiturette pour enfants: manuelle, électronique
voiturette manuelle active
voiturette électronique
scooter électronique pour l’intérieur et l’extérieur

scooter électronique pour l’extérieur
système de station debout





tricycle orthopédique cumulé avec une voiturette manuelle active pour adultes
renouvellement anticipé d’une voiturette

adaptation anticipée sur une voiturette déjà délivrée
autre (par ex. sur-mesure):


Annexe 19bis (page 1 – verso)

Rapport de fonctionnement RELATIF A l’utilisation d'une aide à la mobilité



À compléter de manière multidisciplinaire
Ce rapport de fonctionnement est établi pour

(nom et prénom du bénéficiaire)


Codes qualificatifs (c.à.d. l’ampleur des limitations fonctionnelles) (*)


  • 0 = PAS de limitation ou problème de participation (aucun, absent, négligeable 0-4%)

  • 1 = LEGERE limitation ou problème de participation (minime, faible 5-24%)

  • 2 = MODERE limitation ou problème de participation (assez important 25-49%)

  • 3 = GRAVE limitation ou problème de participation (élevé, fort, considérable 50-95%)

  • 4 = COMPLETE limitation ou problème de participation (total 96-100%)

  • 8 = limitation ou problème de participation non spécifié

  • 9 = pas d’application

(*) Informations complémentaires disponibles sur le site www3.who.int/icf/onlinebrowser/icf.cfm





Fonction

Code qualificatif CIF

Description

        1. Se déplacer à l’intérieur
          (marcher sur de courtes distances)
          CIF/d4500 / d4600






Peut marcher de façon fonctionnelle à l'intérieur – mains libres pour des activités

Oui Non

Peut travailler debout de manière sûre et autonome



Oui Non

Peut manipuler et porter des objets de manière sûre et autonome en marchant



Oui Non

remarques


        1. Se déplacer à l’extérieur
          (marcher sur de longues distances)
          CIF/d4501 / d4602






Peut marcher de façon fonctionnelle à l'extérieur : peut marcher de manière sûre et autonome

Oui Non

Peut marcher de façon fonctionnelle sur terrain inégal



Oui Non

Peut manipuler et porter des objets de manière sûre et autonome en marchant



Oui Non

remarques


Annexe 19bis (page 2 – recto)

        1. Fonction des membres supérieurs
          et fonctions restantes en rapport avec la conduite d'une voiturette
          CIF/d440 / d445 / d465






Peut se servir d'une voiturette manuelle à l'intérieur et à l'extérieur.

Oui Non Pas d’application

Peut uniquement se servir d'une voiturette manuelle sur terrain plat et à l'intérieur



Oui Non Pas d’application

Peut commander une voiturette électronique à l'aide d'un joystick



Oui Non Pas d’application

Peut seulement commander une voiturette électronique à l'aide d'une commande adaptée: pied, menton, tête, ...



Oui Non Pas d’application

Peut se servir des appareils nécessaires (téléphone, radio, tv; portes, ...) de manière autonome depuis la voiturette, c.-à-d. peut contrôler l'environnement direct sans commande de l’environnement



Oui Non Pas d’application

remarques



        1. Fonction des membres supérieurs
          et fonctions restantes en rapport avec la conduite d’un scooter
          CIF/d440 / d445 / d465






Peut commander un scooter électronique

Oui Non Pas d’application

remarques



        1. Maintien de la position debout
          CIF/d4154






Peut tenir debout de manière autonome et prolongée

Oui Non

Peut tenir debout de manière autonome et prolongée en utilisant une aide



Oui Non

Peut tenir debout avec le soutien d'une ou plusieurs personnes



Oui Non

Ne peut pas tenir debout



Oui Non

remarques



        1. Maintien de la position assise
          y compris stabilité du tronc et de la tête
          CIF/d4153 / d410






Peut rester assis de manière autonome et prolongée

Oui Non

Peut stabiliser le tronc de manière autonome et prolongée en étant assis



Oui Non

Peut stabiliser la tête de manière autonome et prolongée en étant assis



Oui Non

Peut changer de position de manière autonome



Oui Non

remarques



Annexe 19bis (page 2 – verso)

        1. Exécution de transferts
          transfert dans/hors de la voiturette
          CIF/d420 / d4200






Peut se transférer de manière autonome

Oui Non

Peut se transférer de manière autonome en prenant appui



Oui Non

Peut seulement se transférer avec l'aide et le soutien d'une personne



Oui Non

L'exécution de transferts est très difficile ou impossible sans aide ou système de levage



Oui Non

remarques



        1. Troubles : Fonctions cognitives
          CIF/b110 / b114 / b117 / b140 / b144 / b147 / b160 / b164 / b176






Oui Non

Si oui, précisez

 orientation dans le temps  orientation dans l’espace

 orientation personne  attention/concentration

 mémoire  fonctions psychomotrices

 autre


remarques



    1. Risque d'escarres

Non

Oui


Troubles de la sensibilité
troubles trophiques, anomalies anatomiques, anomalies fonctionnelles, ...

Incontinence, allergie, transpiration, ...

Ne peut pas se soulever suffisamment longtemps pour soulager le siège en raison de limitations ou d'incapacités physiques ou mentales, de problèmes de conscience, de fatigue, ...

remarques

    1. Trouble : tonus musculaire (spasticité/dystonie)
      CIF/b735 / b7356




Non

Oui


membres supérieurs membres inférieurs

tronc tête/nuque

remarques

    1. Trouble : force musculaire
      CIF/b730




Non

Oui


membres supérieurs membres inférieurs

tronc tête/nuque

remarques


Annexe 19bis (page 3 – recto)

    1. Trouble : contrôle des mouvements volontaires / mouvements involontaires
      CIF/b760 / b765




Non

Oui


membres supérieurs membres inférieurs

tronc tête/nuque

remarques

    1. Trouble : contractures ou ankylose
      CIF/b710




Non

Oui


membres supérieurs membres inférieurs

tronc tête/nuque

remarques

    1. Trouble: endurance et résistance à l'effort
      CIF/b410 / b440 / b455 / b740




Non

Oui


cardiorespiratoire dépendance à l'O2 / respirateur

neuromusculaire autre

remarques

    1. Taille & poids
      (si pertinent)







taille : poids :

remarques

    1. Trouble : fonctions sensorielles
      CIF/b260 / b265 / b270 / b210 / b230

Non

Oui


sensibilité vue ouïe

Remarques

    1. Troubles : comportement
      CIF/d720

Non

Oui

remarques

        1. Activités et participation

    1. Activités pour lesquelles l’aide à la mobilité demandée sera utilisée :



Ménage toujours souvent occasionnellement jamais

Ecole toujours souvent occasionnellement jamais

Travail toujours souvent occasionnellement jamais

Courses toujours souvent occasionnellement jamais

Social toujours souvent occasionnellement jamais

Culturel toujours souvent occasionnellement jamais

Temps libre toujours souvent occasionnellement jamais

Sport toujours souvent occasionnellement jamais

Autre …………………………………………….

remarques


Annexe 19bis (page 3 – verso)

    1. Mobilité sur de "courtes distances”
      Dans l'habitation ou l'environnement direct, peut utiliser un(e)

cadre de marche voiturette manuelle

voiturette électronique scooter électronique

remarques


    1. Mobilité sur des “distances moyennes”




10.3.1. Peut se servir d’une aide à la mobilité mécanique, telle que :

cadre de marche voiturette manuelle

vélo adapté tricycle

handbike tricycle à position assise ou couchée

autre

remarques


10.3.2. Peut seulement se servir d’une aide à la mobilité motorisée ou électronique, telle que :

voiturette électronique système de traction pour voiturette

scooter électronique vélo avec moteur électrique

tricycle avec moteur auxiliare handbike avec moteur auxiliaire

autre

remarques


    1. Transport sur de longues distances

utilise les transports en commun de manière autonome avec aide

conduit, de manière autonome, une voiture ordinaire adaptée

transfert vers/hors autonome avec aide

emporter, monter et démonter la voiturette autonome avec aide

est transporté à bord d'une voiture ordinaire adaptée

est transporté à bord d'un véhicule adapté pour personnes handicapées

reste assis dans la voiturette dans le véhicule

autre

remarques


    1. Facteurs environnementaux

10.5.1. Habitation et environnement direct
(en rapport avec l’aide à la mobilité demandée)

accessible non accessible

de manière autonome accompagnement d'un tiers nécessaire

remarques


10.5.2. Autres endroits souvent fréquentés e.a. école / environnement de travail
(en rapport avec l’aide à la mobilité demandée)

accessible non accessible

de manière autonome accompagnement d'un tiers nécessaire

remarques


10.5.3. Eléments spécifiques à la région (terrain plat, inégal, vallonné)
(en rapport avec l’aide à la mobilité demandée)

accessible non accessible

de manière autonome accompagnement d'un tiers nécessaire

remarques


10.5.4. Visite à domicile

Non

Oui, par ………………………………………................. (nom)

…………………………………………………... (fonction)





Annexe 19bis (page 4 – recto)

Conclusion et proposition de l’équipe multidisciplinaire








Cet avis multidisciplinaire a été établi par :


Date:  /  / 

Médecin

(médecin-rééducateur)




Nom

Numéro d’agrément



Signature

Ergothérapeute ou kinésithérapeute


Nom

Numéro d’agrément



Signature

Autre

(description de la fonction)




Nom

Numéro d’agrément



Signature



Annexe 19bis (page 4 – verso)

Cadre réservé au bénéficiaire



A compléter par le bénéficiaire


J'ai pris connaissance de ce document
Remarques :


Date :  /  / 

Nom et signature du bénéficiaire (ou de son représentant légal): .....................................................




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