Format zorgpad Longcarcinoom



Dovnload 211.57 Kb.
Pagina10/10
Datum03.06.2018
Grootte211.57 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




>B



Chemotherapie | Behandeling





Actie




Betrokken hulpverleners




Specifieke Punten
















Patiënt bezoekt polikliniek:

  • controle tussen kuren

  • anamnese en lichamelijk onderzoek

  • beoordelen van bloedonderzoek en X-thorax / CT thorax

  • recept volgende kuur en anti-emetica

  • aanvragenformulier laboratorium en röntgen voor de volgende kuur

  • screening (risico op) ondervoeding, andere voedingsgerelateerde

klachten of -vragen




Longarts




Bloedonderzoek voorafgaande aan de kuur

Controle tijdens chemotherapie wordt individueel bepaald

Buiten kantooruren kan patiënt contact opnemen met SEH of een ander aanspreekpunt

Respons meting chemotherapie door



  • lichamelijk onderzoek

  • X- thorax

  • CT thorax

  • PET-CT scan

  • CTC-score

  • Recist-respons meting

(risico op) ondervoeding wordt gesignaleerd door % gewichtsverlies in laatste maand en half jaar + BMI of SNAQ + BMI of MUST. Voor ouderen en COPD-patiënten is een screeningsinstrument met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig . Bij voedingsgerelateerde vragen of –problemen: verwijzing diëtist




Patiënt bezoekt dagcentrum interne voor chemokuur:

  • Contact houden met patiënt voor continuïteit in de begeleiding

  • Aanspreekpunt zijn bij vragen/problemen

  • Toedienen van cytostatica

  • Uitvoeren van controles Geven van informatie aansluitend op informatie van longarts







Verpleegkundige

Diëtist (zo nodig)












Norm / Indicator














Hieronder


F



Follow-up


>F



Algemeen





Actie




Betrokken hulpverleners




Specifieke Punten
















Patiënt komt op de polikliniek voor follow-up
De follow-up na de behandeling is gericht op:

  • Tijdig opsporen van opnieuw behandelbare tumormanifestaties

  • Tijdig signaleren van psychosociale of fysieke problematiek waarvoor begeleiding- en/of behandeling nodig of gewenst is door de patiënt.

  • Evaluatie van medisch handelen onder voorwaarden

Screening op (risico op) ondervoeding, ongewenste gewichtstoename en/of overgewicht, andere voedingsgerelateerde problemen en -hulpvraag






Longarts

Verpleegkundige

Diëtist (zo nodig)





Communicatie met patiënt:

  • Doel, inhoud, frequentie van opsporen nieuwe tumormanifestaties

  • Taakverdeling huisarts / medisch specialist/ verpleegkundige

  • Signalering van psychosociale en fysieke klachten zoals pijn, vermoeidheid, stemmingsklachten, problemen acceptatie kanker, problemen op het gebied relatie en seksualiteit, conditie werk, werkhervatting + eventueel aanvullende signalering

  • Nagaan of psychosociale en/of paramedische hulp gewenst/nodig is en zn. verwijzing regelen

  • Stimuleren tot fysieke activiteiten

  • Huisarts op de hoogte stellen van (verwachte) beloop en kopie van nazorgplan toesturen

  • Individueel nazorgplan opstellen

(risico op) ondervoeding , ongewenste gewichtstoename en overgewicht worden gesignaleerd m.b.v. % gewichtsverandering in laatste maand, 3 maanden en half jaar + BMI of SNAQ + BMI of MUST. Voor ouderen en COPD-patiënten is een screeningsinstrument met aangepaste afkapwaarden voor de BMI nodig.

Bij voedingsgerelateerde vragen of –problemen: verwijzing diëtist


Tijdige opsporing en behandeling van complicaties van de behandeling





Longarts







Regelmatige terugkoppeling naar de huisarts in de follow-up is noodzakelijk





Longarts










Norm / Indicator













RICHTLIJN NIET-KLEINCELLIG LONGCARCINOOM | De routinematige follow-up na behandeling van een patiënt met NSCLC dient te bestaan uit een anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel een thoraxfoto. Follow-up door middel van beeldvorming, waarmee progressie van ziekte kan worden vastgesteld is zinvol als er een actieve tweede of derdelijns behandeling kan volgen en voor het opsporen van late bijwerkingen.

De werkgroep adviseert als follow-upfrequentie:



  • Het eerste jaar: eens per 3 maanden

  • Het tweede jaar: eens per 6 maanden

  • Daarna; eens per jaar, gedurende minimaal 5 jaar

RICHTLIJN NIET-KLEINCELLIG LONGCARCINOOM | Oudere patiënten (boven 65 jaar) met een recidief kleincellig longcarcinoom kunnen even effectief worden behandeld als jongere patiënten zij het dat vaker ondersteuning van de beenmergfunctie nodig zal zijn

RICHTLIJN Herstel na kanker | Medisch specialisten dienen klachten en vroege gevolgen van kanker en de behandeling actief op te sporen middels systematische vroeg signalering en deze tijdig te behandelen, dan wel adequaat door te verwijzen. Bij de uitvoering hiervan kunnen ze andere professionals inschakelen. Het verdient aanbeveling hier taakafspraken over te maken

Deze bestaat uit:



  • regelmatig signaleren van de vroege gevolgen van kanker met behulp van (gevalideerde) signaleringsinstrumenten

• informeren van de patiënt over de mogelijke behandelingen via zelfmanagement en professionele zorg

• behandelen van de vroege gevolgen

• verwijzen op indicatie

Nazorg bevat standaard de behandeling van fysieke en psychosociale klachten. Denk hierbij onder andere aan:

• oncologische revalidatie

• psychosociale interventies

• begeleiding bij arbeidsreïntegratie
Detectie nieuwe manifestaties alleen bij betere overleving

Vroege detectie van nieuwe manifestaties dient alleen plaatst te vinden bij voldoende wetenschappelijk bewijs dat deze detectie tot winst in duur of kwaliteit van leven kan leiden, die in een vroeg stadium effectiever is dan in een later stadium las er klachten ontstaan, en moet worden uitgevoerd in een programmatische aanpak.



Voor individuele professionals

Pas uitgewerkte en beschikbare programma’s van vroege detectie in het individuele nazorgplan.

Informeer de patiënt over de mogelijkheden en beperkingen van vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker. Eerlijkheid over de beperkingen verdient de voorkeur boven het zinloos opsporen van de onbehandelbare ziekte. Het voorkomt valse hoop en gaat onnodige medicalisering tegen.


RICHTLIJN ONCOLOGISCHE REVALIDATIE | Het is aan te bevelen om bij de follow-up van patiënten, na de behandeling van kanker, bij anamnese en lichamelijk onderzoek extra aandacht te besteden aan de langdurige bijwerkingen en de late effecten van de behandeling van kanker, omdat deze effecten bij een groeiend aantal langdurige overlevers een nadelige invloed hebben op de kwaliteit van leven.

Langdurige en late effecten van de behandeling van kanker waarmee rekening gehouden moet worden zijn vooral: langdurige (vaak ernstige) vermoeidheid, depressie, angst en een algemeen slechtere lichamelijke gezondheid die tot uiting komt in verminderd fysiek functioneren en verlies van conditie.

De werkgroep adviseert om de bevindingen over langdurige bijwerkingen en late effecten van de behandeling nauwkeurig in het medisch dossier te registreren

De werkgroep adviseert bij signalering van klachten:



  • Allereerst gebruik te maken van de Lastmeter, op indicatie aangevuld met

  • De single item Visuele Analoge Schaal (VAS) voor kanker gerelateerde vermoeidheid

  • De Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) voor emotionele problemen

  • De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) voor specifieke fysieke problemen

De werkgroep is van mening dat basisbehandelaars (medisch specialist, (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), bedrijfsarts, huisarts en/of fysiotherapeut) verantwoordelijk zijn voor het signaleren van klachten en, in overleg met de patiënt, indien nodig verwijzen.

  • Bij enkelvoudige problematiek wordt patiënt verwezen naar een monodisciplinaire behandelaar (bijvoorbeeld fysiotherapeut, psycholoog, etc.)

  • Bij meervoudige problematiek (op minimaal 2 van de 3 schalen problematiek): (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) >16 en/of Visuele Analoge Schaal (VAS) ≥ 4 en /of Specifieke Klachtenlijst (PSK) ≥ 4 op minimaal 1 item), wordt de patiënt verwezen voor een intake oncologische revalidatie

Bij complexe problematiek wordt patiënt verwezen voor revalidatiegeneeskunde.

Het door de werkgroep geadviseerde proces van signalering en verwijzing staat weergegeven in de beslisboom ‘Oncologische Revalidatie'.



RICHTLIJN SCREENING EN BEHANDELING VAN ONDERVOEDING │ Bij patiënten met ondervoeding wordt binnen 1 werkdag een verwijzing naar de diëtist gestuurd. Binnen 3-5 werkdagen wordt een behandelplan opgesteld en ingezet.

RICHTLIJN ONDERVOEDING I Er wordt geadviseerd om ondervoeding effectief te bestrijden of om een behaald resultaat te behouden de voorlichting en dieetadvisering gedurende langere tijd te herhalen. Een multidisciplinaire samenwerking tussen diëtist, arts, verpleegkundige en andere hulpverleners en een transmurale overdracht van klinische diëtisten naar diëtisten in verzorgings- en verpleeghuizen dan wel de thuissituatie en vice versa is vereist.





Hieronder


P



Palliatieve Zorg


>P



Algemeen





Actie




Betrokken hulpverleners




Specifieke Punten
















De patiënt en naasten bezoeken polikliniek voor slecht nieuws gesprek

  • Behandeling niet meer gericht op genezen

  • Verwachte beloop ziekteproces

  • Bespreken van symptomen en problemen (fysiek, psychisch, sociaal en spiritueel)

  • Bespreken palliatieve behandelmogelijkheden t.a.v. ziektegerichte en/of symptoomgerichte palliatie (wel of niet doorbehandelen)

  • Informeren wie de hoofdbehandelaar is

  • Contactgegevens van persoon bij voorkeur 24 uur per dag bereikbaar

De huisarts krijgt bericht (telefonisch/schriftelijk) van het te verwachten ziekteproces en de keus van patiënt t.a.v. wel of niet doorbehandelen


Afstemming en overdracht tussen de professionals (in de 1e en 2e lijn) is noodzakelijk in de palliatieve en terminale fase
Screen bij stabiele ziekte en een levensverwachting van maanden/jaren

het risico op ondervoeding


De patiënt vult regelmatig maar zeker om de drie maanden, de Lastmeter plus eventueel aanvullende signalering in waarna die besproken wordt.

Zn. verwijzen indien gewenst door de patiënt


Patiënt (en de eventuele naasten) krijgen uitleg over de verschillende instanties en/of instellingen die ondersteuning kunnen bieden
Patiënt en naasten worden (tijdig) voorbereid op de terminale fase en de mogelijkheden in de terminale fase (palliatieve sedatie, euthanasie, NR beleid)
Markeer de stervensfase en staak overbodige behandeling en medicatie.




Longarts

Chirurg


Radiotherapeut

Huisarts


Maatschappelijk werk

Verpleegkundige 1e en 2e lijn

Verzorgenden 1e en 2e lijn

Maatschappelijk werker

Geestelijk verzorger

Psycholoog

Fysiotherapeut

Ergotherapeut

Diëtist

Verpleeghuisarts



Consulent palliatieve zorg

Vrijwilliger







Het is van belang voor de patiënt om te streven naar een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven.

Een zekere mate van fitheid en vitaliteit vroeg in de ziekte en symptoomgerichte palliatieve fase is van belang voor het welzijn van de patiënt.


Bij problemen die medisch ingrijpen noodzakelijk maken kan een patiënt opgenomen worden in een ziekenhuis. Indien de patiënt dit wenst en behandeling zinvol is.

Er zijn verschillende mogelijkheden voor ondersteuning in de palliatieve fase:



  • De patiënt wordt thuis ondersteund door de thuiszorg en/of vrijwilligers

  • De patiënt wordt opgenomen in een verpleeg/ verzorgingshuis

  • De patiënt wordt opgenomen in een hospice

40% van de patiënten ontwikkelt uiteindelijk hersenmetastasen. Hersenmetastasen kunnen ook optreden na voorafgaande profylactische hersenbestraling. Zie voor behandelopties de richtlijn Hersenmetastasen.


Indien het overlijden binnen enkele dagen verwacht wordt dan

begeleiden via zorgpad stervensfase




Norm / Indicator













RICHTLIJN NIET-KLEINCELLIG LONGCARCINOOM | Vanaf het begin en vervolgens in alle fasen van diagnostiek en behandeling dienen medisch specialist, huisarts en/of (Gespecialiseerd) verpleegkundig(e) specialist gericht te zijn op het vragen naar en behandelen van fysieke symptomen, psychosociale stressfactoren en psychische klachten te vragen, daar vroegtijdige medische en/of gedragsmatige behandelen van fysieke symptomen het psychosociaal functioneren en de kwaliteit van leven kan bevorderen.

Voor goede psychosociale zorg dienen adequate verwijzingsmogelijkheden beschikbaar te zijn.

Zorgverleners dienen aandacht te geven aan psychosociale problemen in het gezien en/of bij andere naasten van de patiënt.

Een (Gespecialiseerd) verpleegkundig(e) specialist dient betrokken te worden in het zorgproces omdat hij of zij een onmisbare schakel is in de keten van behandeling en zorg en vroegtijdige signalering van somatische en psychische symptomen.

Palliatieve therapie: 80% van de patiënten dient binnen 1 week te starten.

In de palliatieve fase wordt voor het detecteren van psychosociale zorgbehoefte de Lastmeter aanbevolen. Dit kan eens in de drie maanden plaats te vinden. Zie verder richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. Om te bepalen of oncologische revalidatie een geschikte interventie is voor de patiënt met klachten kan de Lastmeter aangevuld worden met de VAS vermoeidheidlijst en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst. Er zijn speciale oncologische revalidatieprogramma's die gericht zijn op de ziektegerichte- en symptoomgerichte fasen van palliatie. Zie verder de richtlijn Oncologische revalidatie.



RICHTLIJNen PALLIATIEVE ZORG | Bij palliatieve zorg wordt onderscheid gemaakt tussen ziekte gerichte palliatie (behandeling van de ziekte) en symptoom gerichte palliatie (controle van symptomen). In de praktijk zijn ziekte gerichte palliatie en symptoom gerichte palliatie sterkt met elkaar verweven. Ze sluiten elkaar nooit uit en worden vaak tegelijk toegepast met de bedoeling elkaar te versterken ter verbetering van de kwaliteit van leven. In de stervensfase verschuift de focus van de symptoom gerichte palliatie van het sterven naar een zo goed mogelijke kwaliteit van sterven.

Voor ziekte gerichte palliatie zie behandeling chemotherapie, eerder in dit format.

Voor symptoomgerichte palliatie en stervensfase zie www.pallialine.nl voor richtlijnen palliatieve zorg en zorgpad stervensfase.


RICHTLIJN ONCOLOGISCHE REVALIDATIE | Voor streven van fitheid en vitaliteit in de vroege palliatieve fase (zie nazorg eerder in dit format)

De werkgroep adviseert bij signalering van klachten:



  • Allereerst gebruik te maken van de Lastmeter, op indicatie aangevuld met:

  • De single item Visuele Analoge Schaal (VAS) voor kanker gerelateerde vermoeidheid,

  • De Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) voor emotionele problemen,

  • De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) voor specifieke fysieke problemen.

RICHTLIJN ONDERVOEDING | Er wordt geadviseerd patiënten in de palliatieve fase alleen te screenen op ondervoeding wanneer de ziekte min of meer stabiel is, de levensverwachting maanden tot jaren en/of als ondersteuning bij ziekte gerichte behandeling.




IGZ 2009 | Ziekenhuizen zorgen ervoor dat overwegingen en afwegingen rond palliatieve zorgverlening worden gedocumenteerd, zodat een integraal zicht op de behandeling mogelijk is.







Zorgpad Longcarcinoom | versie 2.0 | juni 2013 | Dit format zorgpad is ontwikkeld door IKNL





Deel met je vrienden:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina