Fax aanvraagformulier gastroscopie



Dovnload 11.28 Kb.
Datum27.04.2018
Grootte11.28 Kb.

WESTFRIES GASTHUIS




Interne Geneeskunde Naam:

Maag-Darm- en Geb.datum:

Leverziekten BSN-nummer:

Tel.: 0229 257281 Adres:

Fax: 0229 257069


Fax - aanvraagformulier gastroscopie:
Indicatie:

o Haematemesis

o Melaena

o Maagklachten in combinatie met aanhoudend braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie

o Refluxklachten die onvoldoende reageren op proefbehandeling

- recidiverende refluxklachten

o Bewezen (reflux)oesofagitis waarbij ondanks behandeling de klachten toenemen

o Blijvende klachten na een (proef)behandeling met een protonpomremmer bij (vooral oudere) Helicobacter pylori-negatieve patiënten

o Blijvende klachten na één of twee Helicobacter pylori-eradicatiekuren

o Coeliakie



Klinische informatie: …………………………………..

Medicatie:………….


Aanvrager (stempel):………… Handtekening:………………

Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina