De diagnostische waarde van het visueel beoordelen van spierechografie bij kinderen met spina bifida aperta of een neuromusculaire aandoening



Dovnload 383.15 Kb.
Pagina4/5
Datum20.05.2018
Grootte383.15 Kb.
1   2   3   4   5
§3.2 Leeftijd

V


an de honderd geïncludeerde spierecho’s waren van 96 kinderen de leeftijd bekend (range 0-19 maanden, mean 5,89 maanden) waarop de echo werd gemaakt. De leeftijd werd in drie categorieën verdeeld; 0-3 maanden, 4-7 maanden en 8 maanden en ouder. In de leeftijdscategorie 0-3 maanden was er sprake van een gemiddeld MUD verschil van 12,21. Tussen de leeftijdscategorieën werd geen significant verschil gevonden tussen de MUD verschillen (p=.232). (grafiek 3) Wanneer geselecteerd werd op een MMC niveau van L5-S1 was er sprake van een gemiddeld MUD verschil van 9,41 in de leeftijdscategorie 0-3 maanden. Tussen de twee leeftijdscategorieën 0-3 maanden en 4-7 maanden werd een significant verschil gevonden tussen het gemiddelde MUD verschil (p =.024) (grafiek 3). Tussen de drie leeftijdscategorieën bestond geen significant verschil (p =.056). Al deze MUD verschillen zijn digitaal bepaald. Visueel werd in de leeftijdsgroep 4-7 maanden significant vaker door de 20 beoordelaars aangegeven dat er sprake was van een MUD verschil (p=.009)


Alle MMC niveaus (N=96)


L5-S1 (N=37)





Grafiek 3: In de linker boxplot werden alle MMC niveaus genomen. Hier werd geen significant verschil gevonden tussen het MUD verschil per leeftijdscategorie (p =0.232). Wanneer het niveau L5-S1 werd genomen is er over de drie leeftijdscategorieën geen significant verschil te vinden (p = 0.056). Tussen 4-7 maanden en 0-3 maanden is er sprake van een significant verschil (p = .024)
§ 3.3 Visuele beoordeling spierechografie

In totaal werden 100 spierecho’s gebruikt voor dit onderdeel van het onderzoek. Van de 100 spierecho’s waren 53 afwijkend en 47 hadden een normaal aspect. In tabel 5 worden de anthropometrische kenmerken van de gezonde groep echo’s en de groep van afwijkende echo’s weergegeven. Het geslacht is niet significant verschillend tussen de twee groepen. De leeftijd bleek echter wel significant verschillend. De reden hiervoor was dat in de groep met de afwijkende spierecho’s twee kinderen waren geïncludeerd met een leeftijd van respectievelijk 60 maanden en 84 maanden. De verdeling van de verschillende spiergroepen over de gezonde groep en de afwijkende groep wordt in tabel 5 weergegeven. In tabel 6 worden de diagnosen van de kinderen weergegeven van de afwijkende spierecho’s.









Gezonde spierecho’s

Afwijkende spierecho

p waarde




Mean (SD)

Mean (SD)




Leeftijd (maanden)

3.3 ±6.37

9.9±15.79

.000&***




N (%)

N (%)




Geslacht M/V

29 (62) /18 (38)

27 (51) /26 (49)

.279$

m.Biceps

14 (30)

5 (10)

.01$**

m.Quadriceps

11 (23)

14 (26)

.729$

m.Tibialis anterior

15 (32)

11 (21)

.204$

Kuitspieren

7 (15)

23 (43)

.002$**

†Tweezijdige test. & Mann-Whitney. $ χ2-test.

* p <.05, **p<.01, *** p<.001




Tabel 5: Anthropometrische kenmerken van de kinderen behorende tot de gezonde spierecho’s (N = 47) en afwijkende spierecho’s (N=53)






Diagnosen van de kinderen met een afwijkende spierechografie (N= 53)




N (%)

SBA

37 (69)

Arthrogryposis multiplex congenita

4 (7)

Spinale spieratrofie (SMA)

3 (6)

Segmentale stoornis C4-C5

2 (4)

Polyneuropathie e.c.i

2 (4)

MADD type II

2 (4)

Mitochondriële spierziekte

2 (4)

Spina bifida occulta (SBO)

1 (2)


Tabel 6: Diagnosen van de kinderen die geïncludeerd waren in de groep afwijkende echo’s. Het kind met de polyneuropathie is overleden voordat de diagnose rond was.

Er bleek sprake te zijn van een selectiebias voor de diagnose SBA. Beoordelaars bleken geen verschil te hebben in de beoordeling van de spierecho’s tussen de groep SBA (69%) en de overige NMA (31%) (p = .294).
§3.3.1 Afwijkende aspecten

Bij 27 van de 53 afwijkende echo’s was er sprake van een verhoogde MUD (50.9%). Een puur inhomogeen beeld werd gezien bij 7 echo’s (13.2%). Een ander afwijkend aspect, maar geen verhoogde MUD of inhomogeniteit werd gevonden bij 9 echo’s (17.0%). Een combinatie van een verhoogde echodensiteit en inhomogeniteit was aanwezig bij 5 echo’s (9.4%). Een toegenomen MUD en andere afwijkende aspecten kwam voor bij 3 echo’s (5.7%). Bij 2 echo’s was er sprake van een inhomogeniteit met andere afwijkende aspecten erbij (3.8%).


Door de beoordelaars werd gemiddeld in 57.9% een puur verhoogde MUD als afwijkend opgegeven. Eén van de echografie afbeeldingen had een z-score van 0.2 en was afwijkend op andere aspecten zoals de botechodensiteit. 33% van de beoordelaars vond in dit geval het afwijkende aspect een verhoogde MUD. Aan de andere kant werd een echografieafbeelding met een z-score van 8.0 door 77% als een verhoogde MUD afgegeven. Twee beoordelaars vonden deze spier gezond en twee beoordelaars vonden dat er een ander aspect afwijkend was. Pas bij een z-score van 8.9 vonden alle beoordelaars dat er een verhoogde MUD was.
§3.3.2 Sensitiviteit en specificiteit





Mean (SD)

Sensitiviteit

84.8% (10.1)

Specificiteit

75.1% (15.5)

Neg. voorspellende waarde

82.3 % (11.1)
V
Tabel 7: Gemiddelde waarden met standaarddeviaties van sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende waarde van de beoordelaars (N=20)
an de 20 beoordelaars werden afzonderlijk de sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende waarde bepaald. In tabel 7 werden de gemiddelde waarden voor de gehele groep weergegeven.
Van de 20 beoordelaars werd een sensitiviteit van 84.8% gevonden met een specificiteit van 75.1%. Deze laatste heeft een hoge standaarddeviatie. In individuele uitslagen was de spreiding bij de specificiteit ook het grootst. De negatief voorspellende waarde was 82.3%. De best scorende beoordelaar was een klinisch neurofysioloog met veel ervaring in het beoordelen van spierechografie. Zijn sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende waarde waren respectievelijk 100%, 93.6% en 100% (dr JHvdH).
§3.3.3 Ervaring

De groep met ervaring in myologie en/of spierechografie had betere resultaten op sensitiviteit specificiteit en negatief voorspellende waarde, maar dit was niet significant (tabel 8). Vervolgens is er een onderverdeling gemaakt om te bepalen of 1 van de vakgebieden wel significant beter scoorden op sensitiviteit, specificiteit of negatief voorspellende waarde. Experts in spierechografie was op sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende waarde beduidend beter dan de onervaren beoordelaars, maar alleen de specificiteit was significant hoger (p = .005)









Gehele groep




Myologie




Spierechografie







Ervaring (N=10)

Geen ervaring

(N=10)


t-test

Ervaring

(N=6)


Geen ervaring

(N=14)


t-test

Ervaring

(N= 7)


Geen ervaring

(N=13)


t-test

Sensitiviteit

88.7%

81.6%

.120

86.6%

84.3%

.697

89.0%

82.5%

.180

Specificiteit

81.3%

70.0%

.090

77.2%

74.6%

.769

85.7%

69.4%

.005**

Neg. voor. Waarde

87.1%

78.4%

.078

84.6%

81.7%

.662

88.4%

79.0%

.071


† tweezijdige test. & t-test. * p< .05 ** p<.01

Tabel 8: Sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende waarde onderverdeelt naar ervaring. Beoordelaars met ervaring in myologie en/of het beoordelen van spierechografie waren ervaren. Daarnaast zijn beide vakgebieden apart bekeken. Ervaring in spierechografie leidt tot significant hogere waarden voor specificiteit (p =.002)


§3.3.2 Correlatie

§3.3.4 Correlatie tussen ervaringsduur en resultaten

Aan de beoordelaars werd gevraag hoe lang ze ervaring hadden in een specifiek vakgebied. De ervaringsduur in spierechografie varieerde van 3 maanden tot 180 maanden (mean 14.8 maanden). In tabel 9 wordt de correlatie weergegeven tussen ervaringsduur en de sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende waarde. Ervaringsduur heeft een zeer sterke correlatie met specificiteit (kendell’s tau = .928, p = .005). Voor sensitiviteit en negatief voorspellende waarde was er wel een licht positieve correlatie zonder significantie.












Kendell’s tau

p-waarde

Ervaringsduur spierechografie

Sensitiviteit

.158

.634




Specificiteit

.928

.005**




Negatief voorspellende waarde

.411

.210

† = tweezijdige test; * p < .05; ** p<.01


Tabel 9: Correlatie tussen ervaringsduur in spierechografie en de sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende waarde. Er is een significant sterke correlatie tussen ervaringsduur en de specificiteit (p = .005)


§3.3.5 Betrouwbaarheid

Van alle beoordelaars werd een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald met de andere beoordelaars. Aangezien dit een groot aantal waarden opleverde werd er voor gekozen dit weer te geven middels een boxplot. Er was sprake van een gemiddelde kappa waarde van .479. De laagst gevonden waarde was .107 en de hoogste was .859. Spierechografie scoorde signficant beter op specificiteit. Voor de beoordelaars met ervaring in spierechografie werd onderling een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald. De kappa waarde was aanzienlijk met een waarde van .678. Tussen de groep met ervaring in spierechografie en degene die geen ervaring hadden werd een significant verschil gevonden in de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (p = .000) (grafiek 4).






Grafiek 4: Weergave van de kappa waarden. Aan de linkerkant de weergave van de kappa waarden van de beoordelaars zonder ervaring in spierechografie. Rechts een weergave van de kappa waarden van de beoordelaars met ervaring in spierechografie (N =7). ( p =.000)


Hoofdstuk 4 Discussie
§4.1 Visuele beoordeling van het intra-individuele MUD verschil

Dit onderzoek laat zien dat de visuele beoordeling van het intra-individuele MUD verschil een sensitiviteit heeft van 86.1% met een specificiteit van 59,6% bij 10 grijswaarden verschil. De methode om het intra-individuele MUD verschil visueel te herkennen heeft een AUC van .871. Dit is een hoge waarde voor een diagnostische test.


Voor het herkennen van een intra-individueel MUD verschil is geen ervaring vereist. De groep met ervaring in de myologie en/of ervaring met spierechografie hadden zelfs lagere resultaten op de sensitiviteit. Worden de vakgebieden onderverdeeld blijkt ervaring in myologie significant lagere resultaten te hebben op de sensitiviteit. Gedacht kan worden dat personen met ervaring in myologie niet alleen kijken maar ook aan het interpreteren zijn, waardoor bij hun de resultaten lager uitvallen dan bij onervaren personen die alleen kijken.
De betrouwbaarheid tussen de beoordelaars is gemiddeld met een kappa waarde van .541. Er kan gesteld worden dat de gevonden waarden niet gebaseerd zijn op toeval.21,22
Deze resultaten laten zien dat het visueel beoordelen van het intra-individuele MUD verschil een bruikbaar middel kan zijn om bij het kind met SBA onderscheid te maken tussen goed en minder goed geïnnerveerde myotomen. Door dit onderscheid, kan spierechografie een houvast worden tijdens het begeleidingsproces van deze kinderen. De relatie tussen het MUD verschil op jonge leeftijd en de uiteindelijke functionele motorische prognose wordt momenteel nog onderzocht (RJ Verbeek et al.). Wanneer dit onderzoek daadwerkelijk een relatie laat zien tussen een verhoogde MUD verschil en de uiteindelijke motorische functies kunnen definitieve afkappunten bepaald worden. Als dit afkappunt rond 10 grijswaarden verschil of hoger ligt kan visuele beoordeling van het MUD verschil bij kinderen met SBA goed plaatsvinden. Deze beoordeling kan dan door ervaren en onervaren medisch geschoold personeel worden uitgevoerd.

Beperkingen van dit onderdeel

In deze studie is gebruik gemaakt van een al bestaande groep spierecho’s. De digitale analyse had al plaatsgevonden. De selectie die zichtbaar is in de test kan verschillen van de selectie die gebruikt is om de digitale analyse uit te voeren. Dit is echter ook de situatie in de dagelijkse praktijk, waarbij iedere beoordelaar van een spierecho zijn eigen kader aanbrengt waarbinnen hij/zij de visuele beoordeling verricht.


De fascie die zich tussen de spieren bevindt is in de meeste gevallen meegenomen in de digitale analyse. Doordat de fascie een hoge echodensiteit heeft, zal de gemiddelde MUD stijgen. Bij nabepaling is gebleken dat deze fascie zorgt voor een stijging van gemiddeld vier grijswaarden. Dit verschil is zeer miniem. Voor een beoordelaar heeft het geen invloed op zijn/haar beoordeling, maar de visuele beoordeling wordt wel bemoeilijkt door de fascie. Wanneer de MUD bepaald moet worden voor het diagnostisch traject moet de fascie niet meegenomen worden. De fascie behoort niet tot de spier en zorgt voor een vals verhoogde MUD. In dit onderzoek ging het om de herkenning van een verschil tussen twee opnamen, waardoor dit geen probleem vormt.




Deel met je vrienden:
1   2   3   4   5


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina