Casus C: bloedverlies en de uterus



Dovnload 304.78 Kb.
Datum17.12.2017
Grootte304.78 Kb.

Casus C: bloedverlies en de uterus
Inleiding

Wij hebben het onderwerp bloedverlies gekregen. Als afbakening kijken wij naar bloedverlies m.b.t. de uterus.



  • Om te beginnen vertellen wij eerst iets algemeens over bloedverlies

  • Waar kan bloedverlies vandaan komen in het derde en vierde tijdperk?

  • Wat is hier in de eerste lijn tegen te doen?

  • Wat is er te zien aan het klinisch beeld van een vrouw die veel bloed verliest?

  • Hoe kan dit bloedverlies gemeten worden?

Bella’s stuk volgt nog. Zei heeft gekeken naar een fluxus post partum en de medicatie die toegediend wordt bij veel bloedverlies of het niet contracteren van de uterus.
Algemene informatie bloedverlies

De ernst van een bloeding hangt af van 3 factoren:



  1. De omvang van het bloedverlies: een gezonde vrouw kan zonder enig nadelig effect een halve liter bloed missen (dit is ook de hoeveelheid die een donor afstaat). Een bloeding van 1 tot 1,5 liter leidt tot meer verschijnselen. Een verlies van meer dan 2 liter is levensbedreigend.

  2. De snelheid van het bloedverlies: Bloedverlies van 1,5 liter in een periode van enkele minuten kan leiden tot shockverschijnselen. Maar bij een verlies van 1,5 liter over een paar maanden zal dit niet het geval zijn, wel kan er dan bloedarmoede optreden.

  3. De plaats van de bloeding: Bloedingen in een afgesloten holte leiden tot drukverhogen. In de buikholte of in bijv. de uterus geeft dit geen extra problemen. Maar bij een bloeding in de hersenen kan dit dodelijk zijn.

(9)
Bloedstelping is niet gelijk aan bloedstolling. Het is een complex van factoren dat leidt tot het stoppen van de bloeding. Hierbij speelt een aantal factoren een rol:

  • Vaatspasme: Onmiddellijk na beschadiging van een vat, trekken de spieren in de vaatwand zich samen en vermindert het bloedverlies. Dit spasme houdt ongeveer 20-30 min aan.

  • Vorming bloedprop: Tegelijk met het bloed komen bloedplaatjes buiten het vat terecht. Ze veranderen hierdoor zodanig van vrom dat ze aan elkaar plakken. Zodoende wordt een prop van bloedvaatjes gevord die het vat voor een groot gedeelte afsluit.

  • Stolling: Na een beschadiging van een bloedvat of vaten wordt protrombine omgezet in trombine, dat fibrinogeen (oplosbaar eiwit) omzet in fibrine. Deze is een onoplosbare stof en vormt een netwerk van draden, waarin rode en witte bloedcellen, bloedplaatjes en andere cellen vastlopen. Dit veroorzaakt de stolsels in de baarmoeder.

  • Bloeddrukdaling: Als bovengenoemde factoren onvoldoende werken, zal er veel bloed verloren gaan. Dit leidt uiteindelijk tot een daling van de bloeddruk, waardoor de bloedstroom minder sterk wordt en de genoemde factoren wel de kans krijgen om te werken.

(9)

Waar komt bloedverlies in het derde tijdperk (het nageboortetijdperk) en het vierde tijdperk (de postplacentaire periode) vandaan?

De uterus verkleint zich, na geboorte van de baby, als gevolg van retractie en contracties tot ongeveer navelhoogte. De intra-uteriene druk tijdens de contracties is nu veel hoger dan in het tweede tijdperk (de uitdrijving), doordat de wand van de uterus weer dikker is geworden. De placenta kan zich niet verkleinen en uit verscheuringen in de decidua ontstaat retroplacentair bloedverlies. Door het (retroplacentaire) hematoom dat nu gevormd wordt en door de contracties die het oppervlak van de uterus kleiner maken, wordt de placenta in een aantal minuten losgewoeld. (1)


Bij overmatig bloedverlies zal men altijd eerst proberen de oorzaak te achterhalen:

- is het bloed afkomstig uit sterk bloedende laesies in het baringskanaal;

- een incomplete placenta of

- een uterusatonie door andere oorzaak (1)

Bloedverlies postpartum kan dus afkomstig zijn uit laesies in het baringskanaal of verscheuringen in de decidua. Bloedverlies als gevolg van achtergebleven placentaresten kunnen direct, maar meestal 7 – 10 dagen na de bevalling leiden tot fors bloedverlies (2)
De gemeten gemiddelde hoeveelheid bloedverlies bij de geboorte van de placenta bedraagt 550 cc (90 cc minder als er actief geleid wordt). Hierbij moet je je wel realiseren dat bij het meten van het bloedverlies post partum, altijd een deel vruchtwater meegewogen wordt. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat de gemiddelde hoeveelheid vochtverlies bij een bevalling 268cc bedraagt (met een spreiding van 61-814 cc). In dit onderzoek werd het eerste matje, dat waarschijnlijk de grootste hoeveelheid vocht bevatte, direct weggegooid en niet meegewogen. (1)
De bloeding in het placentabed komt tot staan door contractie en retractie van de uterusspier; de ‘gevlochten’ spiervezels trekken intermittend samen, waardoor de bloedvaten die ertussen liggen dichtgedrukt worden en de spiraalarteriën afgeklemd . (3) Ook door vasoconstrictie van de arterien vermindert het bloedverlies. Ten slotte speelt fibrinevorming op het wondoppervlak van de placenta een rol bij het tot staan komen van de bloeding.(1)
Wat beïnvloed de hoeveelheid bloedverlies in het derde en vierde tijdperk?

Iedere factor die interfereert met het normale fysiologische proces kan de uitkomst van het nageboorte tijdperk beïnvloeden. Hiertoe behoren een verscheidenheid aan complicaties die zijn opgetreden tijdens de zwangerschap of de geboorte van het kind, als ook het handelen van de verloskundige. Oxytotica dat gegeven wordt voor of tijdens het nageboortetijdperk beïnvloed ook het verloop van het proces. Zie voor een opsomming van factoren tabel 1. (3)




Factoren die mogelijk het fysiologische proces van het nageboortetijdperk (3e tijdperk) beinvloeden.

Fluxus post partum i.a.

Anemie

stollingsstoornis

Zwangerschapshypertensie

Overrekte/ (te) ver uitgezetet uterus als gevolg van polyhydramnion, tweeling of vleesbomen

Grande mult

Inleiding/ bijstimulatie van de geboorte

Weeenzwakte tijdens de bevalling

Lange 1e of 2e fase van de bevalling (ontsluitnig of uitdrijving)

Kunstverlossing

Oxytotica (oxytocine, etc)

Uitdroging tijdens de bevalling

Volle blaas bij het beginnen van het nageboortetijdperk

Hoe het nageboortetijdperk is begeleid (actief/ afwachtend)

Het Nederlands onderzoek (zie bijlage) Toegenomen bloedverlies in verticale houding veroorzaakt door perineumletsel (2007)blijkt de theorie dat de toename van bloedverlies in zittende houding wordt veroorzaakt door perineumletsel te ondersteunen. (7)


Wat kan de verloskundige in de eerste lijn doen om het bloedverlies zo minimaal mogelijk te houden.

Atonie (niet contraheren van de uterus) treedt vaker op na weeënzwakte bij de baring, na de geboorte van een tweeling, na stimulatie van de weeën met oxytocine, na kunstverlossing en na het toedienen van uterus verslappende anetshetica. Massaga van de uterus direct na de geboorte van de placenta is aanbevolen door velen, om zo fluxus post partum (= bloedverlies > 1.000 cc) te voorkomen. Hierbij moet worden opgemerkt dat voor het bovenstaande geen Evidence bestaat. Het is dus meer best practice. (4)


Oxytocine, ergonovine en methylergonovine (= methylergometrine ?) kunnen worden gebruikt tijdens het nageboortetijdperk, wanneer er actief geleid wordt. Wanneer oxytocine en met name ergonovine worden gegeven voordat de placenta geboren is zal dit het bloedverlies verminderen. (5)
Oxytocine wordt door het lichaam zelf aangemaakt als het kind wordt aangelegd. Door zuigen aan de tepel ontstaat de tepel of toeschietreflex: een neuro hormonale reflex die leidt tot afscheiding van oxytocine door de hypofyseachterkwab. Oxytocine veroorzaakt een contractie van de gladde spiercellen, o.a. van de uterus. (1)

Het gebruik van tepelstimulatie tijdens het nageboortetijdperk zorgt ook voor een verhoging van de druk in de uterus, waardoor het zorgt voor een verkorte duur van het nageboortetijdperk en een vermindering van het bloedverlies.(6) De resultaten waren gelijk aan het resultaat na gebruik van een combinatie van oxytocine (5 eenheden) en ergometrine (0,5 mg). (4)


Verder wordt er wordt gesuggereerd dat het vroeg afnavelen van het kind, wat ervoor zorgt dat ‘extra’ foetal bloed achterblijft in de placenta, voorkomt dat de placenta sterk wordt samengedrukt door de uterus. Daardoor is het contraheren van de uterus minder effectief, waardoor het maternale bloedverlies toe zal nemen, en wat leidt tot een groter bloedstolsel dat retroplacentair gevormd wordt. (3)
Wat voor invloed heeft bloedverlies op de conditie en het klinische beeld van de moeder?

Als er veel bloed is verloren kan dit leiden tot een verminderd of tekort aan circulerend volume.

Hieronder volgen symptomen die ontstaan uit verbloeding (bloedverlies):
Koude, klamme en bleke huid: Door het tekort aan bloed daalt de bloedvoorziening (en daarbij ook de zuurstofvoorziening). Het lichaam gaat eerst de vitale organen doorbloeden. Door het afnemen van de doorbloeding van de huid wordt de huid bleek. Doordat de doorbloeding afneemt zal de afkoeling van de huid groter zijn.

Lage bloeddruk: Door verminderd circulerend volume kan het hart onvoldoende druk opbouwen en daalt de bloeddruk. Bij een lage bloeddruk horen weer klachten als duizeligheid.

Snelle zwakke pols: Door de lage bloeddruk en het verminderde hoeveelheid bloed worden de weefsels minder doorbloed. Het hart gaat dit compenseren door harder te pompen.

Snelle ademhaling: Door een snelle ademhaling tracht het lichaam het zuurstoftekort in de weefsels te herstellen. Dit gaat niet lukken, omdat de oorzaak niet het zuurstoftekort is maar het bloedtekort.

Dalende urineproductie: Naarmate een bloeddruk daalt wordt de nierfunctie minder.

Helder bewustzijn: De hersenen horen tot de meest vitale organen en zullen het eerst van bloed voorzien zijn. Hierdoor zijn mensen ondanks veel bloedverlies helder aanspreekbaar. Mocht het bloedverlies zo erg worden dat er te weinig volume is om de hersenen goed te doorbloeden dan zal iemand verminderd aanspreekbaar zijn.
Als dit alles zodanig ernstig is kan gesproken worden over hypovolemische shock.

(9,10)
Hoe kan men de hoeveelheid bloedverlies meten?

Nauwkeurige meting van de hoeveelheid bloedverlies is essentieel voor het herkennen van een (potentieel) levensbedreigende hoeveelheid bloedverlies en het optijd ingrijpen hierop. Terwijl er meerdere methoden voor het schatten van bloedverlies beschikbaar zijn, zijn de meeste methoden niet praktisch of onjuist. Een voorbeeld van een onjuiste meetmethode is het schatten op basis van wat je ziet (visuele schatting): het kan de hoeveelheid bloedverlies onderschatten met 35-50 % in vergelijking met de gouden standaard (photospectometry of colorimetrische meting van alkalische hematine in het bloed). Visuele schatting kan worden bemoeilijkt door de aanwezigheid van grote hoeveelheden vruchtwater en ontlasting (en stolsels?). De specifieke materialen die gebruikt zijn om het bloed en de aanwezige stolsels te verzamelen, kunnen ook van invloed zijn op de nauwkeurigheid van de meting van het bloedverlies. De meting van bloedverlies door wegen is de meest accurate en praktische methode, wanneer het bloed niet is opgevangen in bijvoorbeeld een maatbeker. Bij het wegen moet het droge gewicht van de materialen (doek, matje, kussen, etc) waarop het bloed is opgevangen afgetrokken worden van het gewicht van de bloedbevattende materialen. Verder wordt uitgegaan dat 1 gram = 1 ml bloed. (8)

- Bij een bevalling zonder voortijdig breken van de vliezen kunnen de volgende hoeveelheden worden gebruikt om te schatten wat de bijdrage is van vruchtwater in het opgevangen vocht:

Normaal volume: 700 ml ; oligohydramnion 300 ml; polyhydramnion 1400 ml.
- Droog gewicht van de materialen moeten worden afgetrokken van het gewicht van de met bloed doorweekt materialen. De beste techniek voor het bepalen van droog gewicht kan afhangen van de omstandigheden en volume van het materiaal.  Strategieën zijn:
i. Nul zetten van de schaal met vergelijkbare droog materiaal
ii. Aftrekken bekend gewicht van droog materiaal van het totale gewicht.

Bronnen (niet helemaal juist volgens vancouver geloof ik)



  1. Prins M, van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2009. 12e druk (herziene editie).

  2. Heinenman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. 6e druk.

  3. Henderson C, Macdonald S. Mayers’ Midwifery. Edinbrough: Baillière Tindall; 2004. 13e editie.

  4. Cunningham FG, Leveno Kj, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams obstetrics. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc, 2010. 23e editie.

  5. Prendiville W, Elbourne D, Chalmers I: The effect of routine oxytocic administration in the managament of the third stage of labour: An overview of the evidence from controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 95:3, 1988.

  6. Irons DW, Sriskandabalan P, Bullough CH. A simple alternative to perantal oxytocics fot he third stage of labor. Int J Gynaecol Obstet 46:15, 1994.

  7. De Jonge A, Van Diem MTH, Scheepers PLH, Van der Pal-de Bruin KM, Lagro-Janssen ALM. Toegenomen bloedverlies in verticale baringshouding veroorzaakt door perineumletsel. TvV december 2008. (32e jaargang, nummer 12). Beschikbaar via: http://leden.knov.nl/leden/_files/pdf/TvV_december_2007.pdf Geraadpleegd op 15 maart 2012.

  8. Lyndon A, Miller S, Huwe V, Rosen M, et al. Blood loss: clinical techniques for ongoing quantitative measurement. 2010. Beschikbaar via: http://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=0CEgQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.cmqcc.org%2Fresources%2F916%2Fdownload&ei=XcdhT__NH8HC0QWkpom3CA&usg=AFQjCNHpfH89ZaMZ_w5tbveCEnQ5IVcipQ Geraadpleegd op 15 maart 2012.

  9. Jong JTE, de. Chirurgie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2002.

  10. http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/aandoeningen/41520-lage-bloeddruk-hypotensie-symptomen-en-kenmerken.html#4

Bijlage:

Toegenomen bloedverlies in verticale houding veroorzaakt door perineumletsel. Nederlands onderzoek, in 2007 gepubliceerd in het Tijdschrift voor Verloskundigen.
Tijdens de baring werden de volgende houdingen geregistreerd: liggend (rugligging of zijligging), halfzittend (ondersteund door kussens of een bedsteun) of zittend (in bed en ondersteund door een persoon), op een baarkruk of op een vergelijkbaar hulpmiddel. De toestand van het perineum werd onderverdeeld in gaaf perineum en perineumletsel (perineumruptuur, episiotomie of labiumruptuur waarbij hechten noodzakelijk is.)

De meeste van de 1646 vrouwen bevielen in een liggende, de overigen in een halfzittende en een zittende houding. (Tabel 1). Het gemiddelde bloedverlies in de totale groep was 508 ml. Bij 38,5% van de vrouwen was het bloedverlies meer dan 500 ml en bij 9,1% van de vrouwen was het meer dan 1000 ml. In de groep vrouwen die in halfzittende en zittende houding beviel was het gemiddelde totale bloedverlies significant meer dan in de groep die liggend beviel. Er werd een statistisch significant lineair verband gevonden voor de volgende variabelen: het risico op bloedverlies van meer dan 500 ml en 1000 ml was in halfzittende hoger dan in liggende houding en in zittende hoger dan in halfzittende houding.

Vrouwen met perineumletsel bevielen vaker in een halfzittende en zittende houding, zij waren vaker primipara, hadden vaker een uitdrijving van meer dan 60 minuten en hadden vaker een totaal bloedverlies van meer dan 500 ml en meer dan 1000 ml. Bij vrouwen met een gaaf perineum werd dit niet gevonden. Bij vrouwen met perineumletsel was er een lineair verband tussen de baringshouding en bloedverlies van meer dan 500 ml en meer dan 1000 ml. Ook dit werd niet gevonden bij vrouwen met een gaaf perineum. De groep vrouwen met perineumletsel die in halfzittende en zittende houdingen bevielen hadden een verhoogd risico op bloedverlies van meer dan 500 ml (respectievelijk OR 1.30 en OR 2.25). Onder vrouwen met een gaaf perineum werd dit verband niet gevonden.

De bevindingen ondersteunen de theorie dat de toename van bloedverlies in zittende houding wordt veroorzaakt door perineumletsel. (7)




Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina