Bijzondere tandheelkundige hulp in instellingen



Dovnload 115.38 Kb.
Datum07.11.2017
Grootte115.38 Kb.


DE CENTRUMINDICATIE

29-11-2006, bijgewerkt 27-2-2007



Indicatie tot bijzondere tandheelkundige hulp

in een instelling/centrum (CBT).

Status van deze notitie.

In overleg tussen het College van Adviserend Tandartsen (CAT) en het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT) zijn “Uitvoeringsrichtlijnen voor bijzondere tandheelkundige hulp verleend in instellingen voor Bijzondere Tandheelkunde ex art. 8 lid 1,2 en 3 van de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering” vastgesteld. Deze uitvoeringsrichtlijnen zijn getoetst en akkoord bevonden door de voormalige Ziekenfonds Raad en met instemming van ZN en NMT opgenomen in het Vademecum Tandheelkunde.

Naar aanleiding van de invoering van de Zorgverzekeringswet is begonnen met actualisering en aanpassen van de uitvoeringsrichtlijnen aan de nieuwe wetgeving . Het aangepaste stuk is door het CAT, NMT/WgBZ en COBIJT-bestuur akkoord bevonden. Het is de bedoeling, om te streven naar formalisering door VWS, CvZ, ZN en de NMT. Het Hoofdbestuur van de NMT heeft op zich genomen om daartoe de benodigde initiatieven te nemen. In afwachting van formalisering zal de notitie “Centrumindicatie” op de websites van NMT, CAT en COBIJT worden geplaatst, als werkdocument.
Voor de betekenis van deze uitvoeringsrichtlijnen is van belang het standpunt van ZN verwoord in de brief d.d. 24 oktober 2006 van de heer drs. M.A.J.M. Bos, directeur Zorg van ZN:

Voor de afbakening van de zorg, zoals bedoeld in artikel 2.7 Zorgverzekeringswet, golden in het verleden afspraken tussen partijen die zijn neergelegd in de Uitvoeringsrichtlijnen bijzondere tandheelkunde. Omdat het de intentie van Onze Minister was dat de aanspraak van de voormalige ziekenfondsverzekerde één op één werd overgenomen in de Zorgverzekeringswet, ligt het in de rede deze uitvoeringsrichtlijnen bijzondere tandheelkunde nog steeds onverkort te hanteren.”


Inhoud
Samenvatting 4
1 Centrum voor bijzondere tandheelkunde, verwijzing en indicatie

voor hulp in een centrum 4

1.1 Huistandarts als poortfunctionaris 4

1.2 Centrumindicatie 5

1.3 Instelling (centrum) voor bijzondere tandheelkundige hulp 5

1.4 De verwijsbrief 5

1.5 Kosten centrumbehandeling 6

1.6 Digitalisering 6
2 Consultatie en diagnostiek in het centrum 6

Het eerste consult, vaststellen van centrumindicatie 6


3 De aanvraag/toestemmingsprocedure centrumbehandeling 6

3.1 De aanvraag 6

3.2 De toestemming 7
4 Verloop centrumbehandeling 7

4.1 Aanvullende aanvraag 7

4.2 Onvoldoende medewerking patiënt 7
5 Einde centrumbehandeling en terugverwijzing 8
6 Kosten centrumbehandeling 8

6.1 Jeugdige ziekenfondsverzekerden 8

6.2 Volwassen ziekenfondsverzekerden 8

6.3 Eigen bijdrage prothetische voorzieningen 8


7 Declaratie centrumbehandeling 9

7.1 Consultatie en diagnostiek 9

7.2 Behandeling 9
8 Afbakening centrumbehandeling bijzondere zorggroepen 9

8.1 Patiënten met zeer ernstige ontwikkeling- of groeistoornis
of verworven aandoening in het orofaciale gebied 10

8.1.1 Criteria centrumindicatie 10

8.1.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd 11

8.1.2.1 Eerste fase behandeling 11

8.1.2.2 Tweede fase behandeling 11
8.2 Patiënten met ernstige gebitsprotheseproblemen 11

8.2.1 Criteria centrumindicatie 11

8.2.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd 12

8.2.3 Complicaties 13



8.3 Patiënten met ernstige cranio- of temporomandibulaire
dysfunctie (CMD/TMD) of orofaciale pijn 13

8.3.1 Criteria centrumindicatie 13

8.3.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd 14

8.3.2.1 Eerste fase behandeling 14

8.3.2.2 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure

eerste fase 14

8.3.2.3 Tweede fase behandeling 14

8.4 Extreem angstige patiënten 15

8.4.1 Inleiding 15

8.4.2. Criteria centrumindicatie 15

8.4.3 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure 16



8.5 Patiënten met een verstandelijke, psychische en/of
lichamelijke niet-tandheelkundige handicap (beperking) 16


      1. Inleiding 16

      2. Criteria centrumindicatie 16

8.5.3 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure 17

8.5.4 Doelstelling behandeling 17



8.6 Patiënten met een medisch - tandheelkundig gerelateerde

aandoening 17

8.6.1 Criteria centrumindicatie 18

8.6.2 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure 18

8.6.3 Doelstelling en terugverwijzing 18




Samenvatting

In de volgende tekst zijn de indicaties beschreven voor behandeling in Centra voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT’s), waarover partijen van mening zijn dat er sprake is van een centrumindicatie. Het is géén limitatieve opsomming.

De tekst is gebaseerd op de uitvoeringsrichtlijnen, die in overleg met het College van Adviserend Tandartsen (CAT), de vereniging Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde(COBIJT) en de Werkgroep Bijzondere Zorggroepen van de NMT (WgBZ) in het verleden zijn ontwikkeld voor de tandheelkundige hulp, die op grond van de Regeling Tandheelkundige Hulp Ziekenfondsverzekering (RTHZ) werd verleend in instellingen voor bijzondere tandheelkunde.

De uitvoeringsrichtlijnen zijn een protocollaire benadering van de centrumindicatie op grond van consultatie, diagnostiek en de daaruit voortvloeiende behandeling in CBT's. In deze richtlijnen zijn intake-criteria geëxpliciteerd en administratieve procedures nader uitgewerkt.


***

1. Centrum voor bijzondere tandheelkunde, verwijzing en indicatie voor hulp in een centrum.
1.1 Huistandarts als poortfunctionaris

De bijzondere tandheelkundige hulp wordt zoveel mogelijk verleend door de huistandarts. Het centrum ziet uitsluitend patiënten, die verwezen zijn, waarbij de huistandarts de poortwachter is. In uitzonderingsgevallen kan verwezen worden door een (medisch) specialist of een huisarts.


1.2 Centrumindicatie

Onder het begrip ‘centrumindicatie’ wordt verstaan een zodanig ernstige aandoening, afwijking, handicap en/of moeilijkheidsgraad van de behandeling, dat in verband met de benodigde specifieke deskundigheid, vaardigheden, faciliteiten en/of ondersteuning deze redelijkerwijs niet kan geschieden in de huispraktijk, al dan niet na horizontale verwijzing. In paragraaf 8 zijn de criteria voor de verschillende centrumindicaties opgenomen. Tevens kan bij vergelijkbare afwijkingen/aandoeningen sprake zijn van een centrumindicatie.


1.3 Instelling (centrum) voor bijzondere tandheelkundige hulp

Een instelling (centrum) voor tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen, kortweg centrum voor bijzondere tandheelkunde (CBT), kenmerkt zich door een samenwerkingsverband van tandartsen met aantoonbare specifieke deskundigheden en vaardigheden, alsmede specifieke faciliteiten resp. ondersteuning door andere disciplines (psychologie, fysiotherapie, logopedie, etc.). In een CBT wordt consultatie, diagnostiek en behandeling verleend aan patiënten met een bijzondere (tandheelkundige) problematiek, zonodig in multidisciplinair verband.


1.4 De verwijsbrief

Volledigheid van informatie bij de verwijzing is in het belang van zowel de patiënt, het CBT, als de verwijzer.

De verwijzend tandarts brengt de verwijzing naar een CBT in principe schriftelijk tot stand via verzending van een verwijsbrief, tenzij spoedeisende omstandigheden zich hiertegen verzetten. Op deze verwijsbrief wordt aangegeven of het gaat om een adviesvraag, een verzoek tot het geven van een tweede mening, begeleiding, of gedeeltelijke dan wel volledige overname van de tandheelkundige behandeling. Uit de door de verwijzer verstrekte informatie moet aannemelijk zijn gemaakt dat de patiënt niet of niet zonder meer in de huispraktijk of via horizontale verwijzing kan worden behandeld.

De verwijsbrief bevat de volgende elementen:

- de concrete vraagstelling

- de relevante historie van de patiënt

- de eigen bevindingen

- de eigen inspanningen ter zake van het geconstateerde probleem

- de eventuele voorstellen terzake van het verdere beleid

- de eigen mogelijkheden en bereidheid tot (gedeeltelijke) participatie in het


verdere beleid

Voorzover aanwezig dienen relevante röntgendocumentatie en (kopieën van) andere gegevens te worden meegezonden.


1.5 Kosten centrumbehandeling

CBT's hanteren een (individueel) tandarts-stoeluurtarief op basis van het daadwerkelijke tandarts-patiëntcontact in de behandelstoel. De kosten van consultatie, diagnostiek, behandeling en nazorg in een CBT zijn daardoor - en mede vanwege het met de bijzondere problematiek gepaard gaande tijdsbeslag doorgaans (aanzienlijk) hoger dan in de huispraktijk.

Deze (meer)kosten voor behandeling in een centrum worden vergoed door de zorgverzekeraar voor zover er aanspraak is en voorafgaand toestemming is verleend, met uitzondering van de eigen bijdrage van de verzekerde.
1.6 Digitalisering

In een aantal paragrafen is sprake van administratieve handelingen en administratief verkeer (verwijsbrief/verwijsformulier, aanvraag en verlening machtiging en declaratie). In toenemende mate zal dit in de komende jaren worden gedigitaliseerd. Voor de eenvoud van de onderhavige tekst is de "papier-"situatie beschreven.



2. Consultatie en diagnostiek in het centrum
Wanneer conform de richtlijn in paragraaf 1.4 wordt verwezen, beschikt de CBT-tandarts redelijkerwijs over voldoende informatie om vooraf te kunnen inschatten of de problematiek van de verwezen patiënt inderdaad een centrumindicatie heeft. Voor de consultatie en diagnostiek in een CBT op verwijzing door de huistandarts is geen toestemming vereist tot een maximum van anderhalf stoeluur indien er sprake is van een centrumindicatie, de kosten komen dan voor rekening van de zorgverzekeraar. Bij overschrijding van dit maximum wordt een aanvraag/toestemmingsprocedure gevolgd.
Indien er sprake is van een centrumindicatie, volgt terugrapportage met het voorgestelde advies c.q. beleid aan de huistandarts/verwijzer en wordt bij de zorgverzekeraar een aanvraag ingediend voor behandeling.

Wanneer het eerste consult langer dan een half uur duurt én er geen aanspraak op behandeling en centrumindicatie wordt vastgesteld, ontvangt de patiënt voor de tijd, dat het consult langer dan een half stoeluur duurt, een rekening volgens het desbetreffende uurtarief. Tevens volgt terugverwijzing met rapportage aan de huistandarts/verwijzer.

Indien het niet zeker is of er sprake is van een centrumindicatie, volgt nader overleg met de huistandarts/verwijzer en/of adviserend tandarts van de zorgverzekeraar over het verdere beleid. Daarbij kan ook horizontale verwijzing naar een andere huistandarts worden overwogen.

3. De aanvraag/toestemmingsprocedure centrumbehandeling
Indien sprake is van een centrumindicatie wordt bij de zorgverzekeraar een aanvraag ingediend voor behandeling.
3.1 De aanvraag

Aanvraag vindt plaats met gebruikmaking van het tussen het CBT en de zorgverzekeraar overeengekomen, door de CBT-tandarts en patiënt ondertekende aanvraagformulier.

De aanvraag bevat ten minste de volgende elementen:

- conclusies op basis van de consultatie en diagnostiek alsmede het voorgestelde beleid,



  • het behandelplan, incl. vermelding eventuele medeparticipatie huistandarts

- het geschatte aantal voor de behandeling benodigde stoeluren,

- de geschatte laboratoriumkosten tandtechniek,

- de geschatte materiaalkosten (o.a. bij implantaten),
Indien relevant, worden tevens meegezonden:

- een kopie van de terugrapportage van de CBT-tandarts aan de verwijzer/huistandarts,

- status praesens,

- röntgendocumentatie (ter inzage).


NB. zorgverleners en zorgverzekeraars kunnen lokaal afspraken maken voor vereenvoudiging van het machtigingenverkeer.
3.2 De toestemming

De zorgverzekeraar verstrekt het CBT en de verzekerde schriftelijk toestemming, waarop ten minste aangegeven het voor de behandeling toegestane aantal stoeluren en een specificatie van de voor rekening van de patiënt komende kosten, alsook de geldigheidsduur van de toestemming.


De adviserend tandarts neemt contact op met de aanvragende CBT-tandarts wanneer voor een adequate beoordeling van de aanvraag essentiële informatie ontbreekt, bij twijfel over de centrumindicatie en bij vragen over de kosten, complexiteit en/of doelmatigheid van de voorgestelde behandeling.

De zorgverzekeraar stelt een eventuele afwijzing van de aanvraag, met redenen omkleed, op schrift. Van een toestemming of afwijzing ontvangt zowel de aanvragende CBT-tandarts als de patiënt van de zorgverzekeraar bericht.



4. Verloop centrumbehandeling
Indien of zodra duidelijk wordt dat een behandeling niet verloopt conform het aangevraagde en gemachtigde behandelplan, neemt de behandelend CBT-tandarts contact op met (de adviserend tandarts van) de zorgverzekeraar.
4.1 Aanvullende aanvraag

Bij dreigende overschrijding (groter dan 20%) van het toegestane aantal stoeluren, alsook wanneer zich feiten of omstandigheden voordoen, die leiden tot inhoudelijke wijzigingen of aanpassingen in het behandelplan, neemt de behandelend CBT-tandarts contact op met (de adviserend tandarts van) de zorgverzekeraar. Vervolgens wordt een aanvullende aanvraag ingediend, met redenen omkleed, waarop de zorgverzekeraar een aanvullende toestemming kan verlenen.


4.2 Onvoldoende medewerking patiënt

Wanneer de coöperatie van de patiënt bij herhaling onvoldoende blijkt in termen van de mondhygiëne, andere in verband met de behandeling noodzakelijke maatregelen of zonder (tijdige) berichtgeving bij niet-nagekomen afspraken, neemt de behandelend CBT-tandarts contact op met (de adviserend tandarts van) de zorgverzekeraar. Uit oogpunt van doelmatigheid van de verleende zorg kan de centrum-behandeling worden opgeschort of beëindigd, vooral in die gevallen waarin de patiënt zelf verantwoordelijk kan worden gesteld voor zijn medewerking. De patiënt ontvangt van het CBT hieromtrent een schriftelijke mededeling, welke in kopie naar de zorgverzekeraar en de huistandarts wordt verzonden. Als het CBT de patiënt niet meer wil behandelen, dan verwijst het CBT de patiënt terug.




5. Einde centrumbehandeling en terugverwijzing
Uitgangspunt bij centrumbehandeling is dat de patiënt zowel tijdens als na de centrum-behandeling deel blijft uitmaken van het patiëntenbestand van de huistandarts, door wie hij verwezen is.

De CBT-tandarts houdt de patiënt niet langer dan strikt noodzakelijk in behandeling c.q. onder controle: in beginsel wordt de patiënt na te zijn afbehandeld geacht zich voor verdere tandheelkundige hulp te wenden tot de huistandarts, tenzij bij aanvraag van de behandeling een ander beleid is vastgesteld.

Indien een adequate opvang in de huispraktijk niet mogelijk is of op problemen stuit (bijvoorbeeld persisterende of recidiverende klachten van de patiënt), volgt overleg tussen de CBT-tandarts, huistandarts en (de adviserend tandarts van) de zorgverzekeraar over het verdere beleid, waarbij ook horizontale verwijzing kan worden overwogen.
Na behandeling eindigt de centrumindicatie en zal het CBT zorgdragen voor terugverwijzing met rapportage (inclusief eventuele beleidsadviezen) naar de huistandarts voor de reguliere controles, nazorg en eventuele onderhoud- en herstelverrichtingen. Deze terugverwijzing gaat altijd vergezeld van een schriftelijk verslag van de uitgevoerde behandeling, het behandelingsverloop, eventuele relevante röntgenopnamen en bijzonderheden en specificaties van de gebruikte materialen en voorzieningen (merknamen, maatvoering, etc.).

Het kan voorkomen dat de patiënt gedurende langere tijd of zelfs permanent op centrumbehandeling blijft aangewezen; het CBT zal dan een gemotiveerde aanvraag bij de zorgverzekeraar indienen.

Indien zich na terugverwijzing complicaties voordoen, klachten persisteren of zich opnieuw klachten of problemen voordoen, waarop het begrip ‘centrumindicatie’ (mogelijk) van toepassing is, wordt het protocol opnieuw doorlopen, te beginnen met paragraaf 2.

6. Kosten centrumbehandeling en de eigen bijdrage
6.1 Jeugdige verzekerden

Voor jeugdige verzekerden is in het kader van de bijzondere tandheelkundige hulp geen eigen bijdrage verschuldigd.


6.2 Volwassen verzekerden

Voor volwassen tandheelkundig gehandicapten en extreem angstige volwassen patiënten komen de kosten van verrichtingen, op basis van de tarievenlijst tandartsen voor rekening van de patiënt, als ware deze hulp verleend onder normale omstandigheden door de huistandarts.

De eigen bijdrage alsmede voor welke verrichtingen een eigen bijdrage is verschuldigd, is geregeld in artikel 2.4 Regeling zorgverzekering. Dit geldt ook voor prothetische voorzieningen.


7. Declaratie centrumbehandeling
7.1 Consultatie en diagnostiek

Het CBT brengt in geval van centrumindicatie de voor de consultatie en diagnostiek werkelijk bestede stoeluurtijd (patiënt-aanwezigheid) volgens het individuele centrumuurtarief in rekening bij de zorgverzekeraar, vermeerderd met - indien van toepassing - de gemaakte kosten voor extraorale röntgenopnamen en de gemaakte laboratoriumkosten tandtechniek (bijv. voor studiemodellen). Indien een deel van de kosten voor rekening van de patiënt komt, wordt dit in mindering gebracht op de declaratie aan de zorgverzekeraar.


7.2 Behandeling

Het CBT brengt voor de gemachtigde behandeling de werkelijk bestede stoeluurtijd (patiënt- aanwezigheid) volgens het individuele centrumuurtarief in rekening bij de zorgverzekeraar. Indien van toepassing vermeerderd met bijkomende kosten conform tariefsbeschikking, bijvoorbeeld de gemaakte kosten voor extraorale röntgenopnamen (zie hierboven), de kosten tandtechniek volgens de nota en de materiaalkosten op basis van de kostprijs. En indien van toepassing onder aftrek van de voor rekening van de patiënt komende kosten met vermelding van de relevante wettelijke eigen bijdragen dan wel de relevante codes uit de tarievenlijst tandartsen.

Het CBT vermeldt de betreffende toestemmingsnummers en voegt de technieknota's bij de declaratie.

8. Afbakening centrumbehandeling bijzondere zorggroepen
Patiënten komen voor behandeling in een CBT in aanmerking wanneer zij een zodanige afwijking hebben dat ondersteuning van andere noodzakelijke disciplines onontbeerlijk is en/of wanneer de behandeling in een huispraktijk niet mogelijk is wegens het ontbreken van specifieke deskundigheden, vaardigheden en faciliteiten.
Met betrekking tot de centrumindicatie zijn:

a. criteria geformuleerd voor het vaststellen van een ‘onbetwiste’ centrumindicatie en

b. richtlijnen vastgesteld voor het afbakenen van de bijzondere
tandheelkundige hulp door het centrum, naar aard en tijd.

De lijst van criteria beoogt aan te geven dat tussen centra en zorgverzekeraars volledige consensus bestaat, dat in deze gevallen en bij een juiste verwijzing sprake is van een centrumindicatie.

De lijst is niet limitatief, dat wil zeggen dat ook bij vergelijkbare zeer ernstige aandoeningen/afwijkingen sprake kan zijn van een centrumindicatie.

De specifieke richtlijnen hebben uitsluitend betrekking op de behandeling in een CBT.


Het betreft:

    1. Patiënten met een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven aandoening van het tand-kaak-mondstelsel,

    2. Patiënten met zeer ernstige gebitsprotheseproblemen.

    3. Patiënten met zeer ernstige cranio- of temporomandibulaire dysfunctie of orofaciale pijn.

    4. Patiënten met extreme angst.

    5. Patiënten met een verstandelijke, psychische en/of lichamelijke handicap.

    6. Patiënten met een medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening.



8.1 Patiënten met een ernstige ontwikkeling- of groeistoornis of verworven aandoening in het orofaciale gebied.
8.1.1 Criteria centrumindicatie (Niet te verwarren met aanspraak)

Bij de zeer ernstige aangeboren of verworven tandheelkundige afwijkingen waarvoor volledige tandheelkundige hulp aangewezen kan zijn, gaat het in beginsel doch niet limitatief om de volgende afwijkingen:



  1. Een oligodontie, waarbij het aantal niet-aangelegde elementen zo groot is dat er sprake is van een ernstige functiestoornis.

  2. Een ernstige functiestoornis op basis van een ontwikkelingsstoornis van het tandglazuur, en/of een omvangrijke glazuuraantasting van niet-carieuze aard.

  3. Een ernstige functiestoornis op basis van een dysgnathie, doch uitsluitend indien deze – behoudens medische contra-indicatie – door middel van een osteotomie al dan niet in combinatie met orthodontische voor- en/of nabehandeling gecorrigeerd behoort te worden en daarbij een prothetische voor- en nabehandeling noodzakelijk is.

Een ernstige functiestoornis als direct gevolg van een:



  1. een dento-alveolair en/of maxillo-faciaal trauma;

  2. een cheilo- en/of gnatho- en/of palatoschisis;

  3. een oro-maxillo-faciaal defect.

Het begrip “ernstige functiestoornis” mag geen aanleiding geven tot verwarring. Zo wordt de mate van ernst van de functiestoornis bij oligodontie1 indicatief omschreven in de lijst van Kuijpers-Jagtman2 en bestaat hierover consensus enerzijds binnen het College van Adviserend Tandartsen (CAT) en anderzijds tussen CAT en de vertegenwoordigers van de centra voor bijzondere tandheelkunde (COBIJT). Deze indicatieve lijst is door de voormalige Ziekenfondsraad geaccordeerd.

Bij afwezigheid van objectieve criteria wordt aangeraden in voorkomende gevallen tussen adviserend tandarts de zorgverzekeraar en centrum afstemming daarover plaats te laten vinden en dit vast te leggen. CAT en COBIJT streven ernaar om eenduidige criteria hiervoor te ontwikkelen en deze als addendum aan de uitvoeringsrichtlijnen te voegen.
8.1.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd

8.1.2.1 Eerste fase behandeling

De eerste fase van de behandeling heeft geen definitief karakter en bestaat uit geprotocolleerde multidisciplinaire diagnostiek, behandelplanning of –afstemming en initiële (voor)behandeling.


Bijzondere tandheelkundige hulp omvat:

1 Multidisciplinaire diagnostiek en opstellen behandelplan gericht op het herstel van de normale functie van het oro-faciale complex;



  1. Initieel occlusie- en functieherstel door middel van adhesieve technieken of tijdelijke voorzieningen;

  2. Proefopstellingen, wafers, röntgen- of operatiesjablonen of tijdelijke prothetische voorzieningen ten behoeve van het orthodontische, chirurgische of restauratieve deel van de therapie.



8.1.2.2 Tweede fase behandeling

De tweede fase van de behandeling dient ter bestendiging van het in de eerste fase van de behandeling verkregen resultaat of van het orthodontisch/operatieve resultaat. Daarnaast kan er sprake zijn van hernieuwde behandelnoodzaak bij een in het verleden behandelde patiënt met bovengenoemde ernstige tandheelkundige handicap. Bij aangeboren aandoeningen zal in de regel het tijdstip van deze tweede fase worden bepaald door de groeifase.

Voor het uit de eerste fase voortvloeiende behandelplan dient een afzonderlijke aanvraag-/ toestemmingsprocedure te worden gevolgd met vermelding van de behandelresultaten van de eerste fase en/of de orthodontisch/operatieve voorbehandeling.

8.2 Patiënten met ernstige gebitsprotheseproblemen
8.2.1 Criteria centrumindicatie

Volledig edentate patiënten met ernstige gebitsprotheseproblemen dienen - om voor centrumbehandeling in aanmerking te komen - ten minste te voldoen aan de criteria 1 + 2 of 1 + 3 uit onderstaande lijst van criteria.

Deze lijst beoogt aan te geven dat tussen verzekeraars en centra onbetwist vaststaat dat in deze gevallen en bij de juiste verwijzing sprake is van een centrumindicatie. De lijst is niet limitatief. Ook bij vergelijkbare afwijkingen/aandoeningen kan sprake zijn van een centrumindicatie.
1. Objectiveerbaar ernstig oraal functieverlies:

a bovenprothese zit reeds bij normale mondbewegingen volkomen los en verliest bij geringe mondopening retentie bij enkelzijdige belasting in de (pre)molaarstreek,

b bovenprothese en/of onderprothese geeft voortdurend aantoonbaar ernstige pijnklachten,

c bovenprothese en/of onderprothese kan evident niet worden gedragen,

d onderprothese beweegt bij normale mondbewegingen oncontroleerbaar en is bij geringe opening instabiel bij enkelzijdige belasting in de (pre)molaarstreek,

e aantoonbaar ernstig verlies van kauwfunctie voor wat betreft alledaagse voeding.


2. Maximale atrofie:

a mandibula Cawood/de Koomen klasse VII en VIII; en/of,

b maxilla Cawood klasse VI; extreem geresorbeerd met vlak palatum; geen implantaten mogelijk zonder botvermeerderingsprocedure.
3. Complicerende factoren en omstandigheden, daaronder begrepen:

a ernstige afwijkingen in kaakvorm en -resiliëntie, zoals tori, exostosen, syndroom van Kelly, kritische a-lijn, knife-edge ridge, zeer geringe marge aangehechte gingiva, zeer dunne kwetsbare mucosa,

b afwijkingen in kaakrelatie, zoals klasse II, klasse III, laterognathie, grote intermaxillaire afstand,

c historie van uitgebreide preprothetische chirurgie (iatrogene schade),

d noodzaak van uitgebreide preprothetische/preïmplantologische chirurgie, zoals mondbodemvestibulumplastieken, osteotomieën, bone grafting procedures,

e betande tegenoverliggende kaak met complexe occlusale verhoudingen,

f excessieve kokhalsreflex,

g ernstige craniomandibulaire of temporomandibulaire dysfunctie problematiek,

h (senso)motorische stoornissen, zoals CVA, epilepsie, spasticiteit, facialisparese, morbus Parkinson,

i causaal verband tussen ernstig psychisch dysfunctioneren en gebitsprotheseproblemen, zulks op uitdrukkelijk voorschrift van klinisch psycholoog/psychotherapeut of psychiater,

j objectiveerbare gastro-intestinale afwijkingen, waarvan de symptomen verergeren door aantoonbaar slechte kauwfunctie (bijv. morbus Crohn), zulks op uitdrukkelijk voorschrift van internist of gastro-enteroloog,

k uitgebreide historie van zeer ernstige adaptatieproblemen,

l mondbranden,

m xerostomie als gevolg van door een medisch specialist gediagnosticeerde morbus Sjögren, bestraling of chronisch geneesmiddelengebruik,

n hypersialie,

o objectiveerbare spraakproblemen.


8.2.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd

De toepassing van implantaten.

De toepassing van implantaten komt in beeld bij objectiveerbaar ernstig oraal functieverlies en wanneer de edentate mondsituatie naar het oordeel van de behandelend tandarts zo ongunstig is dat met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid geen uitzicht bestaat op een succesvolle behandeling met een conventionele prothese.
De nazorg.

De ernst van de tandheelkundige handicap brengt bij behandeling van patiënten met zeer ernstige protheseproblemen met zich mee, dat veelal meer verrichtingen nodig zijn en een langer dan het gebruikelijk traject van 2 maanden van nazorg om een bevredigend en stabiel eindresultaat te bereiken. Om die reden is een nazorg- en onderhoudstraject van 6 maanden gerechtvaardigd, langer durende nazorg dient gemotiveerd te worden aangevraagd en gemachtigd door de betreffende zorgverzekeraar.

Gedurende de periode van nazorg worden onderhoud- en herstelverrichtingen van vervaardigde prothetische voorzieningen geacht deel uit te maken van de centrumbehandeling.

Tenzij een langere periode van nazorg is geïndiceerd, eindigt de centrumindicatie na 6 maanden na plaatsing van de gebitsprothese en volgt terugverwijzing naar de huispraktijk.

Onder nazorg na plaatsing van een gebitsprothese wordt verstaan: begeleiding en instructie mondhygiëne, het ontlasten van drukplaatsen, eenvoudig correctief inslijpen ter perfectionering van de occlusie en articulatie, (dé)activeren van retentieve elementen en eenvoudige correcties van protheseranden.
Onderhouds- en herstelverrichtingen tot 6 maanden.

Onder onderhouds- en herstelverrichtingen na plaatsing van een gebitsprothese wordt verstaan: het uitvoeren van een relining, rebasing, reparatie, het aanbrengen van wijzigingen in de opstelling der prothese-elementen en occlusieherstel.


8.2.3 Complicaties

Bij complicaties of een hernieuwde zorgvraag na 6 maanden dient opnieuw de centrumindicatie op grond van bovenvermelde criteria te worden vastgesteld.



8.3 Patiënten met ernstige cranio- of temporomandibulaire dysfunctie (TMD) of orofaciale pijn.


8.3.1 Criteria centrumindicatie uitgaande van de richtlijnen van de NVGPT

Patiënten met zeer ernstige klachten/problemen, passend in het beeld van een TMD, of ernstige orofaciale pijn dienen - om voor centrumbehandeling in aanmerking te komen - ten minste te voldoen aan één van de criteria uit onderstaande lijst.

Deze lijst beoogt aan te geven dat tussen centra en verzekeraars onbetwist vaststaat dat in deze gevallen en bij een juiste verwijzing sprake is van een centrumindicatie. De lijst is niet limitatief dat wil zeggen bij vergelijkbare afwijkingen/aandoeningen kunnen patiënten eveneens in aanmerking komen voor centrumbehandeling.

1 ernstige, acute temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen (bijvoorbeeld in geval van hevige pijn, discusverplaatsingen, arthritis) en ernstige, acute myogene aandoeningen (trismus), of ernstige acute orofaciale pijn waarvoor in 1e of 2e lijn (huis-, tandarts of specialist) géén diagnose kon worden vastgesteld en/of de ethiologische c.q. causale factoren niet zijn opgespoord

2 ernstige persisterende of recidiverende myogene, arthrogene of gecombineerd arthrogene/myogene (pijn)klachten en/of bewegingsbeperking in het kauworgaan en/of aangrenzende regio's

3 ernstige chronische pijnklachten (> 3 maanden) in het kauworgaan en aangrenzende regio's waarvoor in de 1e of 2e lijn géén diagnose kon worden vastgesteld en/of de etiologische c.q. causale factoren niet zijn opgespoord

4 ernstige TMD op basis van een andere achtergrond of aandoening, bijvoorbeeld

a ernstige groeistoornissen, malocclusie en/of dysgnathie

b trauma, chirurgische interventie of radiotherapie

c ernstige parafunctionele activiteit

d neoplasmata

e neurologische afwijkingen

f psychosociale factoren

5 ernstige TMD als onderdeel van uitgebreide

(pijn-)syndromen van het bewegingsapparaat (bijvoorbeeld ontstekingen,

whiplash, fibromyalgie, systemische gewrichtsaandoeningen).


8.3.2 Afbakening behandeling naar aard en tijd

8.3.2.1 Eerste fase behandeling

De eerste fase van de behandeling behoort veelal nog - althans deels - tot het diagnostisch proces: de behandeling heeft initieel een reversibel karakter (A) en op basis van evaluatie van het klachtenpatroon volgt - indien nodig - nader onderzoek en besluitvorming over irreversibele therapie (B).


De therapie omvat:

A 1 Voortgezette diagnostiek en behandelingen gericht op de bestrijding van pijn en herstel van de normale beweeglijkheid van het tand-kaak-mondstelsel, waaronder instructie bewegingsoefeningen, evaluatie van het resultaat van fysiotherapeutische behandeling en/of psychologische begeleiding;

A 2 Stabilisatie van de occlusie en beïnvloeding van de articulatie door middel van reversibele occlusale therapie (o.a. occlusale splint, duplicaat- of interim-prothese);

B 1 Occlusie- en articulatie-analyse, alsmede het maken van een proefopstelling/inslijpplan op modellen in de articulator

B 2 Duurzame stabilisatie van occlusie en articulatie door middel van het ten uitvoer brengen van een inslijpplan dan wel het aanbrengen van hoektand- en/of frontgeleiding en stabilisatie van de zijdelingse delen door middel van adhesieve technieken, en waar geïndiceerd een duurzame restauratieve voorziening, die doelmatig en niet onnodig kostbaar is;

8.3.2.2 Specifieke aanvraag/toestemmingsprocedure eerste fase

Uit de bij de aanvraag voor behandeling verstrekte informatie moet blijken, dat een uitgebreid functie-onderzoek heeft plaatsgehad en dat de problematiek van de patiënt beantwoordt aan bovenvermelde criteria om voor centrumbehandeling in aanmerking te komen. Voor vermelding van de voor TMD- specifieke bevindingen wordt gebruik gemaakt van het formulier Uitgebreid Functie Onderzoek (NVG-bulletin 12 (4), 9-15 (1994).


8.3.2.3 Tweede fase behandeling

De tweede fase van de behandeling vloeit voort uit de eerste fase, maar heeft vaak minder direct met de problematiek van de TMD of chronische pijn zelf te maken dan met de bestendiging van het in de eerste fase van de behandeling verkregen resultaat.

Indien bij TMD prothetisch/restauratief herstel of orthodontie noodzakelijk is of de normale tandheelkundige behandeling ernstig wordt bemoeilijkt vanwege een persisterende beperking van de mondopening,

dan moet opnieuw worden afgewogen of nog steeds spraken is van een centrum indicatie, zonodig in overleg met de adviserend tandarts, en wordt een afzonderlijke aanvraag/ toestemmingsprocedure gevolgd met vermelding van de behandelresultaten van de eerste fase, in termen van de voor TMD-specifieke bevindingen.
8.4 Extreem angstige volwassen patiënten.
8.4.1 Inleiding

Er zijn patiënten, die dusdanig angstig zijn voor een tandheelkundige behandeling, dat zij het bezoek aan een tandarts voortdurend trachten te vermijden. Meestal heeft dit tot gevolg dat de angst verder toeneemt en dat er een steeds grotere behandelachterstand ontstaat. Hierdoor treden regelmatig pijnklachten en ontstekingen op in het orale gebied. De angst, die pathologische vormen kan aannemen, en de tandheelkundige gevolgen ervan kunnen psychosociaal gezien invaliderende gevolgen, maar ook medische gevolgen, hebben voor deze patiënten. Intensieve angstbegeleiding en een tandheelkundige behandeling zijn in deze gevallen dan ook meestal geïndiceerd.

De mate van behandelbaarheid en een aantal noodzakelijke faciliteiten zijn doorslaggevend voor het vaststellen van een centrumindicatie. Onder deze faciliteiten wordt verstaan de mogelijkheid van multidisciplinaire behandelingen (psycholoog, anesthesioloog). In het kader van de behandelbaarheid wordt als uitgangspunt gehanteerd, dat de patiënt in de huispraktijk niet behandelbaar is, wanneer de redelijk bekwame tandarts volgens de geldende stand van de wetenschap en techniek niet in staat is de behandeling in de huispraktijk uit te voeren.
8.4.2 Criteria centrumindicatie

Er is sprake van een extreme (pathologische) vorm van angst, wanneer de angst:



  • excessief en moeilijk beheersbaar is,

  • een irrationeel karakter heeft,

  • voorts gepaard gaat met slechte behandelbaarheid en in veel gevallen met langdurige vermijding van de tandheelkundige zorgverlening.

Voor volwassenen geldt, dat de angst kwalitatief en kwantitatief -vooraf- is vast te stellen door middel van gevalideerde angstlijsten en voorts tijdens het eerste consult waarin de angstanamnese wordt afgenomen.

De in dit verband relevante lijsten zijn:


  • de Anxiety Scale (AS): scoreverloop van 1-10;

  • de Dental Anxiety Scale (DAS): scoreverloop van 4-20;

  • de Korte vragenlijst over Angst voor de Tandheelkundige Behandeling (K-ATB): scoreverloop van 9-45;

  • de lijst voor de Duur van de Psycho-Fysiologische Reacties (DPFR): scoreverloop van 1-7.

Vermijding is vast te stellen tijdens het eerste consult: hoe lang niet (regelmatig) geweest, grote behandelachterstand en tandheelkundig lijden. Dit beeld wordt bevestigd tijdens de anamnese gedurende het eerste consult in het centrum. Slechte behandelbaarheid kan worden gehanteerd als een afsluitend criterium. Bijvoorbeeld, wanneer een patiënt zijn angstlijsten terecht hoog heeft ingevuld kan het toch zijn dat hij - ondanks zijn grote angst - redelijk goed te behandelen is en dus niet in een centrum behandeld hoeft te worden. Aan de andere kant kan het zijn dat iemand onterecht zijn angstlijsten te hoog invult. Bij deze persoon kan dan gemakkelijk door middel van een aantal oefeningen tijdens het eerste consult worden vastgesteld dat de behandelbaarheid geen aanleiding geeft tot een centrumindicatie. Voorbeelden van deze oefeningen zijn: plaats nemen in de behandelstoel, stoel achterover, mondonderzoek met spiegel (en sonde), gebitsreiniging en polijsten.


Volwassen patiënten met extreme angst dienen - om voor een centrumbehandeling in aanmerking te komen - voldoen aan de volgende criteria:

  1. Vermijding en slechte behandelbaarheid zijn vastgesteld door de huistandarts en/of tijdens het eerste consult door de centrumtandarts.

  2. Scores op ten minste drie van de vier angstlijsten: AS, DAS, K-ATB en DPFR op de grenswaarden of hoger.
    In cijfers: AS= 8 - 10; DAS= 15 - 20; K-ATB= 28 - 45; en DPFR= 5 - 7.


8.4.3 Specifieke aanvraag- en toestemmingsprocedure.

Uit de bij de aanvraag voor behandeling verstrekte informatie moet blijken, dat selectie heeft plaats gevonden volgens een screeningsprotocol, waarvan de gevalideerde angstlijsten en hun grenswaarden een belangrijk onderdeel zijn (zie 8.4.2). De scores op de angstlijsten dienen bij de aanvraag mede te worden vermeld.

Wanneer een spoedbehandeling noodzakelijk blijkt, is toestemming vooraf niet mogelijk. De aanvraag wordt volgend op de spoedbehandeling alsnog ingediend.

Wanneer na de consultatiefase een behandeling wordt geïndiceerd, wordt een aanvraag ingediend.

De angstbehandeling is er op gericht om de patiënt gedragsmatig zodanig te beïnvloeden, dat de patiënt volgende behandelingen in de huispraktijk aankan. De totale behandeling zal geen langere tijdsperiode in beslag nemen dan nodig. Wanneer de patiënt de hulp in het centrum niet meer nodig heeft, vervalt de centrumindicatie en wordt de patiënt terugverwezen naar de (een) huistandarts.

Uitzonderingen kunnen zich voordoen bij verandering van indicatiestelling ten gevolge van ernstige (onderliggende) diepe psychologische problematiek. Overleg met de adviserend tandarts van de zorgverzekeraar is in deze gevallen aangewezen. In voorkomende gevallen kan dit overleg ook achteraf plaats vinden.



8.5 Patiënten met een verstandelijke, psychische en/of lichamelijke niet-tandheelkundige handicap (beperking)
8.5.1 Inleiding

De behandeling van patiënten met een niet-tandheelkundige, verstandelijke, psychische en/of lichamelijke handicap (beperking) is geïndiceerd binnen een centrum, indien zij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kunnen behouden of verwerven gelijkwaardig aan die, welke zij zouden hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan. Niet de handicap op zich maar de mate van behandelbaarheid en/of de extra noodzakelijke faciliteiten zijn doorslaggevend voor een centrumindicatie. Onder faciliteiten wordt verstaan de mogelijkheid van multidisciplinaire behandeling, intraveneuze sedatie en/of algehele anesthesie. In het kader van de behandelbaarheid wordt ook als uitgangspunt gehanteerd dat patiënten in de huispraktijk niet behandelbaar zijn wanneer de redelijk bekwame tandarts volgens de geldende stand van de wetenschap en techniek niet in staat is de behandeling in de huispraktijk uit te voeren.


8.5.2 Criteria centrumindicatie

Er is altijd sprake van een centrumindicatie wanneer de verzekerde een verstandelijke/psychische handicap heeft (al dan niet in combinatie met een lichamelijke handicap) of een lichamelijke, niet-tandheelkundige handicap, die vanwege de ernst en aard van de handicap en/of aandoening behandeling in een huispraktijk onmogelijk maakt.

Criteria hiervoor zijn:

- onbehandelbaarheid in de huispraktijk, vastgesteld door de huis- of instellingstandarts, waarbij geen vooruitgang (meer) kan worden bewerkstelligd in de behandelbaarheid van de patiënt én/of

- de noodzaak tot (tandheelkundig, medisch en/of psychologisch) multidisciplinair behandelen, vastgesteld door de centrumtandarts.
8.5.3 Specifieke aanvraag- en toestemmingsprocedure

Uit de bij de aanvraag voor de behandeling verstrekte informatie moet blijken, dat selectie heeft plaats gevonden op basis van de criteria voor centrum-indicatie. In twijfelgevallen wordt overleg gepleegd met de behandelend geneeskundige of de adviserend tandarts van de zorgverzekeraar.

Wanneer een spoedbehandeling noodzakelijk blijkt, is toestemming vooraf niet mogelijk. De aanvraag wordt dan volgend op de spoedbehandeling alsnog ingediend.

Wanneer na de consultatie-fase een behandeling wordt geïndiceerd, wordt een aanvraag

tot behandeling ingediend.

Wanneer blijkt dat een patiënt gedurende langere tijd of zelfs permanent op een centrum behandeling is aangewezen, zal het centrum een gemotiveerde aanvraag daartoe bij de zorgverzekeraar indienen. Dit kan zich voordoen bij een ernstige onderliggende diepe psychologische en/of medische problematiek.

Overleg met de adviserend tandarts is in dergelijke gevallen aangewezen. In voorkomende gevallen kan dit overleg ook achteraf plaats vinden. De zorgverzekeraar kan dan een doorlopende machtiging afgeven.
8.5.4 Doelstelling van de behandeling

De behandeling is er op gericht om de patiënt gedragsmatig zodanig te beïnvloeden (bij een verstandelijke/psychische handicap) en/of tandheelkundig zodanig te saneren (bij een verstandelijke/lichamelijke handicap) dat vervolgbehandelingen in de huispraktijk of in de praktijk van de instelling waar de patiënt verblijft, mogelijk worden.

Een aparte categorie patiënten in dit kader is de groep dentate patiënten met een extreme en onbeheersbare kokhalsreflex. De behandeling van patiënten met een extreme kokhalsreflex is gericht op deze specifieke problematiek, dat wil zeggen dat getracht wordt de patiënt gedragsmatig zodanig te beïnvloeden, dat hij de volgende behandelingen in de huispraktijk aankan. De behandeling kan, naast een psychologische aanpak, ook bestaan uit het toepassen van lichte farmacologische hulpmiddelen (orale sedatie). In ernstige gevallen zal gekozen moeten kunnen worden voor zwaardere middelen als intraveneuze sedatie of algehele anesthesie.

8.6 Patiënten met een medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening


      1. Criteria centrumindicatie

Een patiënt met een medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening kan in een centrum behandeld worden (centrumindicatie), wanneer er sprake is van een ernstige aandoening, afwijking en/of hoge moeilijkheidsgraad van de behandeling.

Er is sprake van een ernstig (eventueel progressief) medisch probleem, waarbij multidisciplinaire diagnostiek en zonodig ook behandeling aangewezen is en geconcentreerde (medische en tandheelkundige) ervaring en kennis nodig is, welke niet of onvoldoende beschikbaar is in de huispraktijk.

Tevens is sprake van een centrumindicatie bij ernstige of gecompliceerde tandheelkundige problemen, die zonder oplossing de genezing van een medische aandoening in de weg staan, dan wel de handhaving van de status quo belemmeren.

Enkele voorbeelden in dit kader zijn ernstige gevallen van bestralingspatiënten, patiënten met multipele sclerose, met myasthenia gravis, met de ziekte van Alzheimer, met de ziekte van Parkinson, met het syndroom van Sjögren, met sclerodermie, met epidermolysis bullosa, met fibrodysplasia ossificans progressiva.


8.6.2 Specifieke aanvraag- en toestemmingsprocedure

Bij de aanvraag moet voldoende duidelijk blijken, dat er sprake is van een medisch-tandheelkundige interactie:

- de verwijzer heeft aan de hand van relevante correspondentie aangegeven dat de interactie bestaat, en

- de centrum-tandarts onderschrijft de interactie.

Wanneer bij een acute medische behandeling een tandheelkundige spoedbehandeling noodzakelijk blijkt, is toestemming vooraf niet mogelijk. De aanvraag wordt dan volgend op de spoedbehandeling alsnog ingediend.
8.6.3 Doelstelling van de behandeling

De behandeling is er op gericht:

1 de gevolgen van de medisch-tandheelkundig gerelateerde aandoening te compenseren. Deze categorie van patiënten wordt pas terugverwezen naar de huispraktijk wanneer een functioneel behandelresultaat is behaald.

2 de tandheelkundige problemen te verhelpen zodat een medische behandeling met meer kans op succes kan plaats vinden.



Bij deze categorie van patiënten kan het voorkomen dat de voorbereidende behandeling in het centrum plaats vindt maar dat de nazorg eenvoudig is, waardoor terugverwijzing naar de huispraktijk dient plaats te vinden.
*****

1 Definitie uit Schalk - van der Weijde Y: Oligodontia, a clinical radiographic and genetic evaluation. Thesis Universiteit van Utrecht, 1992.

2 Tabel 3.1 uit Kuijpers-Jagtman AM: Orthodontie, sociaal en op maat. Een toekomstvisie op een nieuw zorgstelsel voor de orthodontie, Nieuwegein, maart 2004.





Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina