Bijlage 2bijlage Bijlage 4Bijlage 5Bijlage 5 8



Dovnload 1.18 Mb.
Pagina5/11
Datum07.11.2017
Grootte1.18 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Bijlage 14


In deze bijlage vindt u een verantwoording van de GRADE methodiek die gebruikt is om de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbevelingen te bepalen.

GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evalua­tion. De GRADE methodiek is ontwikkeld door een commissie binnen The Cochrane Collabaration 117 118 119. Als belangrijkste reden voor het ontwikkelen van deze methode geven zij aan dat zij de uniformiteit, transparantie, systematiek en eenvoud van bestaande methoden voor het bepalen van de kwaliteit van evidence en de sterkte van aanbevelingen op het gebied van gezondheidszorg willen verbeteren.

De projectgroep heeft voor gebruik van de GRADE methodiek gekozen, omdat dit de enige methode is waarbij niet alleen de kwaliteit van de studies wordt meegewogen, maar waarbij ook wordt gekeken naar welke uitkomstmaten meegenomen moeten worden en waarbij voor elke interventie de balans van voor- en nadelen wordt opgemaakt. Ook kan met behulp van deze methode de sterkte van de aanbevelingen worden bepaald. Een beperking is echter wel dat deze methodiek niet specifiek voor een review van reviews is ontwikkeld. Daarnaast is de methodiek met name bedoeld voor het beoordelen van de kwaliteit van studies waarvoor de dubbelblind uitgevoerde, gerandomiseerde klinische trial de gouden standaard is. De methodiek is niet geschikt voor het beoordelen van de kwali­teit van studies naar validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit van meetinstrumenten. Andere methodieken waren ook niet bruikbaar hiervoor, omdat de review van meet­instrumenten 106 geen methodische beschrijving geeft van de geïncludeerde studies.

Het uiteindelijke doel van de GRADE-methodiek is het formuleren van aanbevelingen op basis van het niveau van de bewijslast. De bewijslast zegt iets over de robuustheid van de onderzoeksresultaten. Naarmate de robuustheid toeneemt is het waarschijnlijker dat het verschil in uitkomst tussen de onderzoeksgroepen kan worden toegeschreven aan de inter­ventie en niet aan andere, onbedoelde zaken. Het niveau van bewijslast wordt onder­ver­deeld in High, Moderate, Low en Very low. Naar aanleiding van de resultaten van de prak­tijktoets zijn deze termen voor deze richtlijn in het Nederlands vertaald: Hoog, Gemiddeld, Laag en Erg laag. Dit wordt als volgt omschreven:



Niveau van bewijslast

Omschrijving

HOOG

(HIGH)

Het is zeer onwaarschijnlijk dat verder onderzoek de conclusie zal veranderen.(Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.)

GEMIDDELD

(MODERATE)

Het is mogelijk dat verder onderzoek de conclusie zal veranderen.(Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.)

LAAG (LOW)

Het is zeer waarschijnlijk dat verder onderzoek de conclusie zal veranderen(Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.)

ERG LAAG

(VERY LOW)

De conclusie is erg twijfelachtig.(Any estimate is very uncertain.)

De richtlijnontwikkelaars hebben de volgende stappen doorlopen om aanbevelingen te formuleren:
Stap 1. Bepalen relatieve belangrijkheid uitkomstmaten
Stap 2. Bepalen van het niveau van bewijs
Stap 3. Opmaken van de balans voor elke interventie
Stap 4. Formuleren van de aanbeveling
Hieronder worden de stappen verder toegelicht.

Stap 1. Bepalen relatieve belangrijkheid uitkomstmaten
Allereerst heeft de expertgroep de relatieve belangrijkheid van de uitkomstmaten bepaald. Uitkomst­maten zijn belangrijker naarmate zij een grotere rol spelen bij de keuze van een interventie in de dagelijkse praktijk. Dit is van belang omdat de studies niet altijd de voor orale mucositis belangrijke uitkomstmaten hebben gemeten. Om de relatieve belangrijk­heid te bepalen hebben de experts elke uitkomstmaat uit de review(s) gescoord op een 5-punts-schaal. Ook konden uitkomstmaten worden toegevoegd. Zij hebben dit gedaan voor de preventie en de behandeling apart. Er is een gemiddelde score berekend en hier­van is een over­zicht bepaald. Tijdens de expertbijeenkomst zijn deze scores voorgelegd en hebben de experts op basis van consensus de belangrijkste uitkomstmaten bepaald.

Stap 2. Bepalen van het niveau van bewijslast
Drie leden van de projectgroep (CP, PM en EP), waaronder de reviewers, hebben het niveau van de bewijslast bepaald. Dit valt uiteen in twee substappen.

1. Individuele bepaling niveau van bewijslast
Elk projectgroeplid bepaalde het niveau van bewijslast voor elke uitkomstmaat en ging als volgt te werk:
a. Onderzoeksdesign van de studies in de reviews bepaalde de uitgangsmaat voor het niveau van de bewijslast, waarbij

  • RCT = HOOG

  • quasi-experiment = GEMIDDELD

  • observationeel = LAAG

  • ander onderzoek = ERG LAAG

b. Aan de hand van een aantal criteria verhoogde of verlaagde het projectgroeplid het niveau van de bewijslast.
Het niveau werd verlaagd bij:

  • ernstige beperkingen in de onderzoekmethode: -1

  • zeer ernstige beperkingen in de onderzoeksmethode: -2

  • belangrijke tegenstrijdige resultaten: -1

  • enige onzekerheid over overeenkomst doelgroep richtlijn en onderzoekspopulatie studie:-1

  • grote onzekerheid over overeenkomst doelgroep richtlijn en onderzoekspopulatie studie:-2

  • weinig of onnauwkeurige onderzoeksgegevens: -1

  • grote kans op vertekening van de uitkomsten: -1

Het niveau werd verhoogd bij:

  • relatieve risico >2 (<0.5) van 2 of meer observationele studies: +1

  • relatieve risico >5 (<0.2): +2

  • evidence voor een dosis effect verschil: +1

  • alle andere verklaringen voor het verschil in resultaat tussen de onderzoeksgroepen zouden de uitkomst hebben verminderd: +1

De reviewers hebben geen enkele keer het niveau van studies verhoogd. Bij veel studies werd het niveau verlaagd. Redenen hiervoor waren vooral beperkingen in de onderzoeks­methode en weinig of onnauwkeurige onderzoeksgegevens. Soms waren er tegenstrijdige resultaten of kwam de onderzoekspopulatie niet geheel overeen met de doelgroep van de richtlijn.

2. Integrale niveau van bewijslast
Na het bepalen van de bewijslast voor elke uitkomstmaat bepaalde elk projectgroeplid de integrale bewijslast over alle belangrijke uitkomstmaten. Hierna werden de individuele resultaten met elkaar vergeleken. In circa 20% was er overeenkomst. Bij de verschillen in overeenkomst was circa 95% echter niet groter dan één niveau. Daar waar er verschil was werd snel consensus bereikt in 2 bijeenkomsten op basis van discussie over de informatie in de reviews. Beperking was daarbij dat er uitgegaan moest worden van de gegevens in de reviews en niet van de primaire studies.

Stap 3 Opmaken van de balans voor elke interventie
De expertgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Het gaat bij het opmaken van de balans om het afwegen van de voor- en nadelen van elke interventie voor de patiënten. De voordelen zijn de gewenste uitkomsten (b.v. afwezigheid ziekte), de nadelen zijn de ongewenste uitkomstmaten (b.v. bijwerkingen). Bij het bepalen van de balans zijn tevens de overige overwegingen meegenomen. De lijst van ‘overige overwegingen' van het CBO is gebruikt om te structureren:

Patiëntenperspectief
- behoefte en verwachtingen van de patiënt
- de te verwachten compliance
- de te verwachten tevredenheid over de uitkomst van de interventie
- toegankelijkheid tot de zorginterventie
- wet- en regelgeving die betrekking heeft op de patiënt

Professioneel perspectief
- risico's die professional loopt bij toepassen van de interventie
- tijdsbesparing/verlies aan tijd door invoeren van de interventie
- klinische autonomie?
- bereidheid tot vernieuwde kennis en vaardigheden?
- attitude, normen en waarden van de professional?
- (organisatie)cultuur van de verschillende professionals

Veiligheid
- bijwerkingen (op basis van expertise)
- risico's of complicaties op korte termijn
- risico's of complicaties op lange termijn
- beschikbaarheid van voorzieningen
- voorzieningen beschikbaar in Nederland
- (benodigde) ervaring en deskundigheid van professionals

Kosten

Organisatie van zorg


- op welke wijze de organisatie van zorg aangeboden moet worden
- grootte van de verandering in de organisatie/zorgproces
- infrastructuur door implementatie
- vergoeding door zorgverzekeraars
- politieke en strategische consequenties

Juridische consequenties
- wet- en regelgeving die betrekking heeft op de professional
- specifieke wet- en regelgeving voor de besproken interventie(s)

4. Formuleren van de aanbeveling
Voorafgaand aan de expertbijeenkomsten heeft elke expert op basis van de resultaten, het niveau van de bewijslast, de balans van elke interventie en de overige overwegingen voor elke interventie een aanbeveling geformuleerd in termen van ‘(probably) do it' of ‘(probably) don't do it'. Ook deze termen zijn naar het Nederlands vertaald: ‘(misschien) doen', ‘(misschien) niet doen'.

Aanbeveling

Balans

Doen

de interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad

Misschien doen

er is belangrijke wisselwerking tussen de voor- en nadelen

Misschien niet doen

het is niet duidelijk of de interventie meer goed dan kwaad doet

Niet doen

de interventie doet duidelijk niet meer goed dan kwaad

Tijdens de expertbijeenkomst is tot consensus gekomen middels argumentatie op basis van informatie uit de reviews.


  1. Bijlage 15


De praktijktoets (proefimplementatie) van de conceptrichtlijn vond plaats van 15 januari t/m 15 april 2007. Aan het begin van de praktijktoets vulden de verpleegkundigen een vragenlijst in en aan het einde van de praktijktoets. Verder noteerden de verpleegkundigen hun bevindingen op een notitieformulier elke keer nadat zij een aanbeveling hadden toegepast. Zij gaven daarbij hun commentaar op de volgende punten:

  • 1. De duidelijkheid van de beschreven aanbevelingen;

  • 2. De bruikbaarheid van de richtlijn (en het hulpmiddel) in de praktijk;

  • 3. Mogelijke problemen bij de invoering van de richtlijn op de afdeling of in de organisatie.

Deelnemers
Er namen twee academische ziekenhuizen (Erasmus MC Daniel den Hoed Kliniek en LUMC) deel en twee perifere ziekenhuizen (Jeroen Bosch Ziekenhuis en Albert Schweitzer Ziekenhuis). Van het Jeroen Bosch Ziekenhuis deden twee afdelingen van de locatie Groot Zieken Gasthuis mee en een afdeling van de locatie Carolus. Van het Albert Schweitzer Ziekenhuis deden twee afdelingen mee. In de tabel staan de deelnemende ziekenhuizen en afdelingen vermeld.

Ziekenhuis

Afdeling(en)

Erasmus MC: Locatie Daniël den Hoed

Radiotherapie

LUMC

Hematologie en beenmergtransplantatie

Jeroen Bosch Ziekenhuis:
Locatie Groot Zieken Gasthuis

Hematologie/oncologie
Dagbehandeling

Jeroen Bosch Ziekenhuis: Locatie Carolus

Interne geneeskunde en oncologie

Albert Schweitzer Ziekenhuis:
Locatie D2

Hematologie/oncologie
Dagbehandeling

Evaluatie introductiebijeenkomst van de praktijktoets
De introductiebijeenkomst werd gehouden in de deelnemende ziekenhuizen en bestond uit een algemene inleiding over de totstandkoming van de richtlijn, toelichting op de inhoud van de richtlijn en een tanden­poetsles. De evaluatievragenlijst van deze bijeenkomst is door 40 deelnemers ingevuld. Het merendeel (75%) werkte langer dan 6 jaar in de oncologie­org. De meeste respondenten waren werkzaam als verpleeg­kundige op een hematologie/ ncologie-afdeling (42,5%,) hematologie-afdeling (30%), oncologie-afdeling (7,5%), radiotherapie (7,5%), of dagbehandeling (5%).

Men vond de introductiebijeenkomst duidelijk en het gaf voldoende handvatten om de richtlijn te gaan gebruiken. Van de voorgestelde werkwijze verwachtte men meerwaarde ten aanzien van de patiënt­en­zorg en het aanpakken van mondproblemen op systematische wijze. Er was voldoende ruimte om zelf afwegingen te maken en om de wensen van de patiënt mee te laten wegen. Men vond de richtlijn duidelijk en niet ingewikkeld. Meer dan 50% van de respondenten vond dat de vaardigheid tandenpoetsen was opgefrist. Een aantal respondenten had graag voor de introductiebijeenkomst de richtlijn en de praktijk­kaart al willen zien, om zo gericht vragen te kunnen stellen.



Evaluatie gebruik van de conceptrichtlijn
Respons
Er zijn in totaal 17 verpleegkundigen die de vragenlijst hebben ingevuld: Erasmus MC 5 keer, LUMC 6 keer, Jeroen Bosch 5 keer en het Albert Schweitzer 1 keer. Van het Albert Schweitzer Ziekenhuis kwamen ook 5 reacties per email binnen. Het LUMC gaf ook nog een uitgebreide schriftelijke reactie. De 17 verpleegkundigen waren werkzaam op de afdelingen oncologie/hematologie (10x), polikliniek/ dagbehandeling (2x), radiotherapie (1x) en radiotherapie/oncologie (4x).

Praktijktoets
Over het algemeen kwam de uitvoering van de praktijktoets overeen met de verwacht­ingen. Het merendeel van de respondenten vond dat ze bij weinig patiënten de richtlijn had kunnen toepassen. Men vond de formulieren om notities op te schrijven duidelijk. Er is weinig gebruik gemaakt van de helpdesk.

De richtlijn
De richtlijn krijgt na beoordeling van de individuele respondenten het gemiddelde rapport­cijfer 7.1. Men vond de richtlijn niet ingewikkeld en goed uitvoerbaar. Voor twee afdelin­gen gaf de richtlijn gaf weinig nieuwe inzichten. Dit kwam doordat ze op deze afdelingen al bekend waren met het scoren van de mond en toepassen van mondzorg om ernstige orale mucositis te voorkomen. Een aantal responden­ten vond dat de richtlijn, met uitzon­dering van pijn, weinig behandelmogelijk­heden aangeeft. 90% van de respondenten vond dat de richt­lijn de systematische benadering en behande­ling van orale mucositis bevordert.

Het merendeel vond dat de richtlijn orale mucositis niet kan voorko­men omdat dit niet te voorkomen is. Wel is orale mucositis in een vroeg stadi­um te her­ken­nen, met name door­dat de richtlijn aangeeft dat er mondinspectie moet plaats­­vinden. De praktijkkaart krijgt het gemiddelde rapportcijfer 6.5. De praktijkkaart was gemakkelijk te gebruiken in de praktijk en erg overzichtelijk. De aanbevelingen op de kaart waren over het algemeen duidelijk. De Engelse termen waren lastig te interpreteren en ook kwamen er moeilijke afkortingen voor op de kaart.



Belemmerende factoren voor implementatie
Moeilijkheden die men tegenkwam bij het toepassen van de richtlijn, zijn:

  • De wetenschappelijke onderbouwing is niet makkelijk/ snel te lezen.

  • Het taalgebruik sluit soms niet aan op het niveau van verpleegkundigen.

  • Uitleg van moeilijke woorden is nodig, soms erg wetenschappelijk taalgebruik.

  • Uitleg van moeilijke afkortingen is nodig, bijvoorbeeld van PKPCLA en PTA.

  • De aanbevelingen (do it) zijn niet duidelijk aangegeven. Suggestie: gebruik maken van kleuren of vet drukken.

  • Engelse termen onduidelijk. ‘Probably do (not do) it' is moeilijk te interpreteren/ in de praktijk te brengen.

  • Scoren moet in sommige gevallen nog geleerd worden en kost tijd, met name wanneer men er nog weinig ervaring mee heeft.

  • Niet alle afdelingen hebben de beschikking over een mondhygiëniste.

  • Men heeft geen duidelijk protocol voor het toepassen van ijsschaafsel.

  • Er is geen meetinstrument voor het scoren beschikbaar.

Aanpassingen aan richtlijn naar aanleiding van de resultaten
Op basis van de hierboven genoemde resultaten is een aantal aanpassingen aan de richtlijn gedaan:

  • Teksten zijn leesbaarder gemaakt.

  • Het taalgebruik is aangepast: moeilijke woorden en afkortingen zijn nog eens op belangrijkheid nagelopen. Indien deze geen waardevolle betekenis voor de richtlijn hadden, zijn zij verwijderd. In andere gevallen zijn zij zo goed mogelijk toegelicht.

  • Alle Engelse termen zijn vervangen door Nederlandse. Dit geldt onder andere voor de aanbevelingen en voor de wetenschappelijke niveaus van de conclusies (bijvoorbeeld: ‘do it' is vervangen door ‘doen'; ‘quality of evidence: HIGH' is vervangen door ‘bewijsniveau: HOOG').

  • Om de verpleegkundigen te ondersteunen met het werken met de richtlijn en het aanleren van de vaardigheid ‘scoren' wordt de presentatie die ter introductie van de richtlijn bij de praktijktoets is gebruikt via internet aangeboden.

  • Wanneer een ziekenhuis niet over een mondhygiëniste of tandarts beschikt, wordt aanbevolen om een andere tandheelkundig professional te raadplegen, bijvoorbeeld de kaakchirurg of de eigen tandarts of mondhygiënist van de patiënt.

  • Aan de hand van de gegevens in de richtlijn en van de (hygiëne)regels van het ziekenhuis kan de afdeling zelf een protocol voor ijsschaafsel opstellen.

  • Aan de hand van de richtlijn kan een keuze voor een meetinstrument gemaakt worden. Om dit proces te bevorderen, zijn de belangrijkste meetinstrumenten als bijlage aan de richtlijn toegevoegd.





  1. Deel met je vrienden:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina