Arthroscopische werkplaats en instrumentarium



Dovnload 3.3 Mb.
Pagina4/4
Datum07.11.2017
Grootte3.3 Mb.
1   2   3   4

Portals en Techniek


Ewoud van Arkel
De artroscopie van de knie kan via meerdere methoden worden uitgevoerd. De techniek is acceptabel wanneer de intra-articulaire structuren grondig en betrouwbaar in beeld kunnen worden gebracht, zonder dat er iatrogene schade wordt aangebracht. Daarnaast moet de methode overdraagbaar en reproduceerbaar zijn.
Algemeen

De ingreep wordt bijvoorkeur onder algehele narcose of regionale anaesthesie uitgevoerd. De operatietafel moet geschikt zijn om met afhangend been te kunnen opereren.

Nadat de patient anesthesie heeft gekregen en voordat met het desinfecteren wordt begonnen, behoort de knie stabiliteit te worden onderzocht. Soms kan bijvoorbeeld worden waargenomen dat ene extensie beberking verdwijnt nadat de anesthesie is gegeven. Een pivot shift die op de polikliniek niet op te wekken is kan onder anethesie wel zichtbaar worden. Na het testen van de knie kan met het positioneren, desinfecteren en steriel afdekken worden begonnen.

De vochttoevoer kan geschieden via "low or high flow" systemen. Bij een low flow systeem wordt de vloeistofzak (0,5-1,0 of 3,0 liter zak) tenminste 1 meter boven knie hoogte opgehangen. High flow systemen zijn; een vloeistofzak met drukzak of een artroscopie pomp. De artroscopie pomp is voor de routine artroscopie van de knie niet nodig. Als spoelvloeistof wordt fysiogisch zout. Ringers-oplossing kan ook worden gebruikt maar als dan een zogenaamd “radiofrequency device” wordt gebruik zal het RF device niet werken het heeft de zout ionen nodig voorgeleiding. Daarom heeft het als standaard gebruiken van fysiologisch zout de voorkeur. De operateur is verantwoordelijk voor de gebruikte spoelvloeistof. Controleer of de juist spoelvloeistof wordt gebruikt. Er is casuistiek beschreven waar per abuis cholrhexidine als spoelvloeistof werd gebruikt, met desastreuze gevolgen voor het gewrichtskraakbeen als gevolg.


Ligging

De patient ligt in rugligging met afhangend been, waarbij het been in een beenhouder is geplaatst. De beenhouder bevindt zich een handbreedte boven de patella, gemeten met gestrekt been. Voordat het been in de beenhouder wordt geplaatst, wordt de knie onder narcose getest. Daarna wordt de bloedleegteband hoog om het bovenbeen aangebracht. In verband met efficientie wordt het been bloedleeg gemaakt met het "condoom". Hierbij wordt het been in flexie gehouden, om meer ruimte patellofemoraal te krijgen. De bloedleegteband wordt opgepompt tot 350 mmHg.


Vochttoevoer

Na bloedleegte, joderen en steriel afdekken wordt de vochttoevoer canule ingebracht. Er zijn canules waarbij de toe-en afvoer van de spoelvloeistof via de arthroscopie canule loopt. Wanneer dit niet via de artroscopie canule kan, wordt superomediaal een canule ingebracht. Met gestrekt been wordt ter hoogte van de bovenpool van de patella superomediaal een steekincisie gemaakt. De canule met stompe trocar wordt gericht op de grens bovenpool patella / bursa superopatellaris. De middelvinger wordt gebruikt om af te steunen op het bovenbeen, om zo door schieten te voorkomen. Superomediaal heeft de voorkeur omdat er meer ruimte is en dus minder kans op iatrogene schade.


Portals

De superomediale portal is al besproken.

Voor de routine knie artroscopie zijn nog nodig de anterolaterale en anteromediale toegang. Additionele toegangswegen kunnen nodig zijn voor het uitvoeren van een totale synovectomie, het verwijderen van een in de knieholte gelegen corpus liberum, voor het reseceren van een lastige achterhoorn leasie, of voor resectie van een mediale plica. Het gaat om de posteromediale- , posterolaterale-, superomediale-, en superolaterale toegang. Deze worden allemaal onder direkt zicht met behulp van een naald en een steekincisie gemaakt.

De transpatellaire portal, Gillquist methode, is alleen geindiceerd bij oude mensen met een bewezen corpus liberum.







Verschillende portals voorzijde de ideale positie van de scoop



Techniek

Anterolaterale portal

De anterolaterale "soft spot" kan worden gepalpeerd met de knie in 35˚ flexie. Deze "soft spot" bevindt zich ± 1 cm boven de laterale gewrichtspleet en 0,5 cm lateraal van de patellapees. De juiste plaats bevindt zich dus iets distaal van de imaginaire horizontale lijn die van de onderpool van de patella kan worden getrokken. De portal wordt gemaakt met een mesje no 11 of 15. De incisie is horizontaal in de huidlijn. De steekrichting is richting het corpus Hoffa tussen ligamentum patellae en de condylen door, een hoek van ±45˚ vormend in het sagitale vlak.

De richting van het mes kan naar de patellapees gericht zijn, of naar het gewrichtzijde gericht zijn. Mes richting patella pees kan de patellapees beschadigen. Mes richting gewricht kan kraakbeen schade veroorzaken. De horizontale incisie geeft een zeer goede cosmetische genezing. Een verticale steekincisie heeft meer nadelen dan de horizontale; grotere kans op doorsnijden nervus infrapatellaris, is loodrecht op de huidlijn met als gevolg minder fraaie wond genezing, mogelijke incisie voorhoorn van de meniscus en wederom iatrogene kraakbeen schade op de condylen.

Na de horizontale incisie wordt de canule met stompe trocar ingebracht. In eerste instantie wordt de canule voor de condylen langs gestoken. De knie wordt dan gestrekt en de canule met stompe trocar wordt in de suprapatellaire ruimte gebracht. Ook bij deze handeling kan iatrogene kraakbeen schade ontstaan.



Routine inspectie en kijkrichting

Twee punten zijn esentieel bij het “kijken in de knie”. De kijkrichting is naar lateraal en de horizon, het tibiaplateau, moet horizontaal worden gehouden. Door de kijkrichting naar lateraal te houden kijk je altijd voor de scoop uit en door de horizon horizontaal te houden raak je de route niet kwijt. Hierdoor wordt iatrogene kraakbeenschade voorkomen! Ook is het belangrijk om tijdens het "wandelen" door de knie altijd dezelfde volgorde aangehouden. Dit voorkomt naast iatrogene schade ook dat bepaalde compartimenten in de knie worden overgeslagen, en dus een onvolledige inspectie van de knie en insufficiente artroscopie plaats vindt.


Het kniegewricht wordt systematisch geinspecteerd, waarbij de kijkrichting van de artroscoop steeds naar lateraal is. Op sommige plaatsen kan het nuttig zijn de kijkrichting te veranderen. Echter hierna wordt altijd weer teruggaan naar de laterale kijkrichting.
Het kniegewricht kan in 4 compartimenten worden onderverdeeld;

  1. (supra)patellair

  2. mediale compartiment

  3. intercondylair

  4. laterale compartiment

Ad1. Suprapatellair; Kijkrichting lateraal. Bij de inspectie van de bursa suprapatellaris letten op de suprapatellaire plica die de bursa soms bijna volledig kan afsluiten, letten op adhesies na voorgaande chirurgie, letten op het aspect van het synovium en op eventuele corpora libera. Het patellofemoraal gewricht wordt geinspecteerd waarbij de knie tot 90˚ wordt geflecteerd, nadat eerst de scoop uit het patellofemorale gewricht wordt teruggetrokken, om het sporen van de patella in de trochlea te beoordelen. Ook wordt hierbij gelet op het kraakbeen van de trochlea. Nadat de knie weer is gestrekt wordt de kijkrichting gewijzigd, naar boven gericht, om de patella achterzijde te beoordelen. Met de kijkrichting weer naar lateraal wordt de trochlea en de laterale en mediale femurcondyl nogmaals geinspecteerd. Mediaal kan er een plica zichtbaar zijn. Dit is de plica parapatellaris of medialis, die vanuit de bursa suprapatellaris naar het corpus Hoffa loopt. Als er een grote plica aanwezig is wordt de knie geflecteerd om het sporen van de plica op de mediale condylrand te observeren.


Ad.2 Mediale compartiment; met de knie in 30 tot 40˚ flexie en abductiestress wordt , met de kijkrichting naar lateraal, het mediale compartiment geinspecteerd. Gelet wordt op het aspect van het kraakbeen van de femurcondyl en het tibiaplateau, naast inspectie van de meniscus.
Ad.3 Intercondylair; Het zicht op de voorstekruisband kan worden onttrokken door de aanwezigheid van de infrapatellaire plica. Inspectie van de voorste- en achterstekruisband vindt plaats. Tevens wordt op de vorm van de notch gelet. Mediaal langs de kruisband kan de artroscoop tot in het achterste compartiment worden gebracht ter inspectie van de posteromediale knieholte. De kijkrichting kan nu naar boven worden gewijzigd, vervolgens naar mediaal en naar onder. Op deze wijze kan het verloop van de achterste kruisband worden gezien, daarnaast is inspectie van het gehele mediale achterste kapsel en posteromediale meniscus hoek mogelijk. Nadat de artroscoop weer is teruggetrokken kan deze lateraal en intercondylair langs de kruisbanden worden gebracht, waarbij de kijkrichting kan worden gewijzigd, van boven, naar onder en mediaal. Op deze manier is inspectie van de posterolaterale knieholte mogelijk (corpora libera ed).
Ad.4 Laterale compartiment; Inspectie van het kraakbeen van de femurcondyl, het tibiaplateau en de meniscus. De knie wordt in de zogenaamde "figure of four" positie gebracht met adductie stress. Inspectie van de recessus popliteus vindt plaats. Met de kijkrichting naar mediaal en lichte abductiestress en de knie in ±45˚ flexie kan de popliteuspees tot diep in de recessus popliteus worden gevolgd.

Anteromediale portal

Na de routine inspectie van het kniegewricht wordt de artroscoop voorlangs of boven in het mediale compartiment gebracht. De knie wordt zonder stress in ±40˚ flexie gebracht en 0,5 cm mediaal van de patellapees en ± 0,5 cm boven de mediale gewrichtsspleet wordt een naald ingebracht. Op deze manier kan de mediale toegang worden gelocaliseerd. De anteromediale portal is meer variabel en kan afhankelijk van de lokalisatie van de pathologie gevarieerd worden. Bij posteromediale pathologie ligt de anteromediale portal vlak boven de meniscus, terwijl bij posterolaterale pathologie de anteromediale portal enkele mm's meer naar proximaal ligt. De naald kan onder zicht worden gevolgd, waarmee gecontroleerd kan worden of de aanwezige pathologie ook daadwerkelijk kan worden bereikt. Na verwijdering van de naald worden een horizontale steekincisie onder direct zicht gemaakt (cave iatrogene kraakbeen schade). Daarna kan de stompe trocar worden ingebracht, gevolgd door de tasthaak, waarmee de intra-articulaire structuren kunnen worden gepalpeerd. De volgorde van palpatie is het zelfde als voor de routine-inspectie




  1. (supra)patellair; adhesies, plica, kraakbeen van de patella en de trochlea.

  2. Mediale compartiment; meniscus boven-, en onderzijde, kraakbeen femurcondyl en tibiaplateau.

  3. Intercondylair; palpatie van de voorste en achterste kruisband.

  4. Laterale compartiment; meniscus boven-, en onderzijde, kraakbeen femurcondyl en tibiaplateau, hiatus popliteus.



Artroscopische chirurgie

Na de routine inspectie en palpatie met tasthaak kan artroscopische chirurgie plaats vinden. Het wisselen van portals mag en kan nuttig zijn wanneer je niet goed bij de leasie kan komen. De chirurgische ingreep kan hierdoor gemakkelijker worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld bij een laterale meniscus achterhoorn laesie kan het gemakkelijker zijn om de artroscoop anteromediaal en het chirurgisch instrument anterolateraal in te brengen. Het instrument valt zodoende recht op het te verwijderen gedeelte. Het is beter van portal te wisselen dan iatrogene kraakbeen schade te veroorzaken!


Hoe moet het niet!

Als de artroscopie niet lukt blijf dan niet doorgaan, maar denk na waarom het niet lukt. Bijvoorbeeld wanneer je in het mediale compartiment kijk, maar abductiestress geeft dan zul je nooit goed zicht krijgen in het mediale compartiment omdat je het juist dichtdruk. Blijf je doorgaan dan zal zeker iatrogene kraakbeenschade ontstaan. Het zelfde geldt wanneer je in het laterale compartiment kijkt en adductiestress geeft.

Een ander voorbeeld van hoe het niet moet is om instrumentarium te gebruiken dat niet bedoeld is voor artroscopisch werken. Soms wordt wel eens een mesje 11 gebrukt om de voorhoorn van een buckethandlelesie door te snijden. Hierbij kan het mes breken en los in de knie komen te liggen. De gevolgen zijn desastreus.

Geef ook niet te veel adductiestress wanneer je in het mediale compartiment kijkt en je krijgt niet goed zicht op de achterhoorn. 1) je kan dan een mediale collaterale band ruptuur veroorzaken, 2) kijk of jew portal niet te hoog of te laag is gemaakt. Is dat wel zo maak dan een nieuwe portal. Liever 1 steekgat meer dan iatrogene kraakbeenschade.

Let ook op bij het wisselen van adductiestres naar abductiestress dat je bijvoorbeeld de tasthaak in de knie laat zitten net als de scoop., want als je wisseld van adductie naar abductiestress zal de huidportal ten opzichte van de kapselportal verschuiven. Heb je geen tasthaak door de gehele portal zitten dan lukt het niet op het instrument in te brengen vanwege de huidverschuiving tov het kapsel.
Ken de apparatuur waar je mee werkt! Als er iets uitvalt moet je dit kunnen oplossen en niet afhanekelijk zijn van zuster die of die die op die dag toevasllig afwezig is zeke rniet als de patietn onder spinaaal is moet je zonder al te veel ophef de omloop kunnen instrueren wat zij moet doen om de procedure tot een goed einde te brengen.

Nabehandeling

Bij beeindiging van de artroscopie wordt het gewricht schoongespoeld. Na spoelen wordt alle vloeistof uit de knie verwijderd. Er is discussie of het zinvol is om, als post-operative pijn bestrijding, lidocaine of marcaine in het kniegewricht achter te laten.

Het is niet nodig om de wonden na artroscopie te hechten. (Dit geldt overigens niet voor een enkel artroscopie, waar het gewricht vlak onder de huid ligt en er een grote kans op fisteling bestaat, maar dit ter zijde). Wanneer de wonden groter zijn gemaakt bijvoorbeeld bij de verwijdering van een groot corpus liberum of een grote bucket handle laesie kan het nuttig zijn de wonden als nog te hechten of met Steristrips dicht te plakken. Na steriel afdekken van de wonden wordt een drukverband aangelegd.

Bij het ontslaggesprek met de patient worden de bevindingen van de artroscopie verteld. Daarnaast kan worden uitgelegd dat de patient het been mag belasten en de knie mag bewegen op geleide van de pijn. Eventueel kan het tijdelijk gebruik( 3 a 4 dagen) van krukken worden geadviseerd. Als post-operative pijn bestrijding kan paracatamol of NSAIDS worden aangeraden. Een afspraak voor poliklinische controle wordt gemaakt, 10 -14 dagen post-operatief. Eventueel kan na deze poliklinische controle fysiotherapie worden voorgeschreven. Dit is overigens meestal niet nodig.

Tenaanzien van werkhervating geldt het volgende; 80% van de patienten na een knie arthroscopie is na 2 weken weer aan het werk.

Wat kan er mis gaan?

Algemene complicaties na een artroscopie van de knie zijn zeldzaam. De volgende complicaties zijn beschreven; anesthesie gerelateerde complicaties, haemarthros, trombose / embolie vorming, arteria poplitea -, nervus peroneus -, en vena saphena magna letsel, compartiment syndroom, infectie, en wondpijn; met name bij de transplatellaire portal vandaar dat deze portal obsoleet is.

Andere complicaties zijn o.a. aan het instrumentarium en de techniek gerelateerd; iatrogene kraakbeenschade bij introductie canule, trocar, mes of instrumenten, breuk van de canule, het mes of instrumenten en mes los in de knie.

Een review artikel waarin alle complicaties van de arthroscopie van de knie worden beschreven is gepubliceerd in de Britse JBJS 2002; 84-B:937-945, auteur R. Allum. Dit artikel is een “must” als je met de artroscopie van de knie begint.

In de paragraaf “diagnostic errors” wordt mn gewezen op het belang van goede anamnese en lichamelijk onderzoek en adequaat aanvullend onderzoek. De MRI is een zeer effectieve, non-invasieve diagnostisch hulpmiddel. Een diagnostische artroscopie van de knie, een invasieve procedure met complicaties, is dan ook nog maar zelden geindiceerd.

Het artikel van Kim et al (Am J Sports Med 2002:30;619-628.)

beschrijft de neurovasculaire complicaties bij de artroscopie van de knie.

Een andere “must” is het artikel van Ihara (clin orthop 1994;307;146-154). Hierin wordt de spontane genezing van meniscus letsels beschreven.



Anatomie at risk

At risk zijn nervus infrapatellaris, vena saphena magna, nervus peroneus en de arteria poplitea.



Het artroscopieverslag


Het operatieverslag van de artroscopie van de knie behoort te bestaan uit:

  1. het testen van de knie “ onder narcose” zodat de funktionaliteit van de ligamentaire structuren rond de knie optimaal beoordeeld kunnen worden.

  2. De namen van de personen die bij de procedure betrokken zijn.

  3. De indicatie en de behandeling als samenvatting

  4. Aan de hand van de checklist dienen alle intraarticulaire structuren te worden beschreven.



Checklist intra-articulaire structuren

(Supra)patellair

  • bursa suprapatellaris (corpora libera)

  • synovium

  • patella-achtervlak

  • condylaire loopvlak

  • "sporen" van de patella

  • plica suprapatellaris

  • parapatellaire of mediale plica

Mediale compartiment

  • recessus medialis ( corpora libera)

  • mediale meniscus

  • tibiaplateau (kraakbeen)

  • femurcondyl (kraakbeen)

Intercondylair

  • plica infrapatellaris

  • vorm notch

  • voorste kruisband

  • achterste kruisband

Laterale compartiment

  • laterale meniscus

  • hiatus popliteus en popliteus pees

  • tibiaplateau (kraakbeen)

  • femurcondyl (kraakbeen)

  • recessus popliteus (corpora libera)


Arthroscopie van de overige gewrichten

(heup, enkel, elleboog en pols)

Jaap Willems



Inleiding

Vrijwel alle gewrichten zijn toegankelijk voor de arthroscoop.(1) Veruit de meeste arthroscopische procedures betreffen echter nog steeds de knie en de schouder. Een relatief kleiner aantal arthroscopische procedures wordt verricht bij andere gewrichten, zoals de elleboog, de pols, de heup en de enkel. Ook arthroscopieën bij kleinere gewrichten, zoals het MTP-1 gewricht, zijn beschreven. Een relatief nieuw terrein is de endoscopie, die wordt toegepast op plaatsen anders dan gewrichten. Met name is er enige ervaring op het gebied van endoscopieën van pezen en peesscheden, de tendoscopie.(2)

Voor alle gewrichten, dus ook voor de heup, enkel, elleboog en pols geldt, dat een arthroscopie van deze gewrichten in principe een therapeutische ingreep behoort te zijn.
Een arthroscopist verricht vaak millimeterwerk. Er wordt gewerkt met hoogwaardige instrumenten, zoals een arthroscoop, videoapparatuur, een pompsysteem, elektrische shaversystemen, etc.

Het is belangrijk, dat de operateur er zich voor inspant, dat de werkomstandigheden op de operatiekamer optimaal zijn. Behalve een goede ondersteuning van de technische staf van het ziekenhuis, behoort elke arthroscopist zelf ook enige kennis te hebben van de werking van het instrumentarium.

Verder is het van het grootste belang, dat een arthroscopist zich er steeds weer van vergewist, dat


  • De positionering van de patiënt optimaal is.

  • De portals exact worden gekozen. Dat betekent zeker voor de bovengenoemde gewrichten, dat portals en anatomische ‘landmarks’ preoperatief worden afgetekend. Uiteraard is een goede kennis van de specifieke portal anatomie een absolute vereiste.

  • Voorafgaande aan de geplande procedure wordt eerst een volledige, systematische, arthroscopische check-up verricht van het betreffende gewricht.

Bij het afdekken van de patiënt zal ook steeds moeten worden gezorgd voor een adequate opvang van spoelvloeistof. Spoelvloeistof vanuit een gewricht kan namelijk infectieus zijn.(3-5)



Heup

De belangrijkste indicaties voor een arthroscopie van de heup zijn:(6)


Een arthroscopie van de heup, geschiedt meestal op de tractietafel, met gebruikmaking van doorlichting.



Enkel

De belangrijkste indicaties voor een arthroscopie van de enkel zijn:



  • Verwijderen van corpora libera

  • Verwijderen van osteofyten, met name ter plaatse van de tibia

  • Osteochondrale laesies van de talus(7)

  • Synovium afwijkingen

  • Het verrichten van een arthrodese van de enkel(8)

Een arthroscopie van de enkel geschiedt het gemakkelijkst in rugligging, waarbij het onderbeen op een (thorax-)kussen wordt geplaatst. Uiteraard is voor een arthroscopie van de achterzijde van de enkel buikligging meer geschikt. Er zijn verschillende enkeldistractors beschikbaar.



Elleboog

De belangrijkste indicaties voor een arthroscopie van de elleboog zijn:



  • Verwijderen van corpora libera

  • Behandeling van osteochondritis dissecans (van het capitellum)(9)

  • Synovium afwijkingen

  • Verrichten van een arthrolyse

Een arthroscopie van de elleboog geschiedt bij voorkeur in buikligging, waarbij de bovenarm op een steun rust en de onderarm afhangt.



Pols

De belangrijkste indicaties voor een arthroscopie van de pols zijn:



  • Letsels van het TFCC (Triangulaire FibroCartilagineuze Complex)

  • Nettoyage van beschadigde ligamenten, met name het SLL (Scapho Lunaire Ligament)

De arthroscopie van de pols wordt uitgevoerd met tractie aan de hand en tegentractie ter plaatse van de gebogen elleboog.

In tegenstelling tot andere gewrichten, waarbij meestel bloedvaten of zenuwen ‘at risk’ zijn, moet men bij de arthroscopie van de pols bedacht zijn op letsels van de strekpezen.(10)

Literatuur

(1) Willems WJ, van Kampen A, Verhaar JA. [One hundred years of orthopedics in Netherlands. V. Arthroscopy]. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(19):1064-73.

(2) van Dijk CN, Kort N, Scholten PE. Tendoscopy of the posterior tibial tendon. Arthroscopy 1997;13(6):692-8.

(3) Koornneef M, van Houte DP, Olsthoorn PG, Fidler MW. Hepatitis B antigen in joint irrigation fluid. A hazard for hospital personnel. J Bone Joint Surg [Br] 1987;69(4):662-3.

(4) Matava MJ, Horgan M. Serial quantification of the human immunodeficiency virus in an arthroscopic effluent. Arthroscopy 1997;13(6):739-42.

(5) Cannon WDJ, Vittori JM. AIDS and arthroscopic surgery. Arthroscopy 1992;8(3):279-86.

(6) Byrd JW, Jones KS. Prospective analysis of hip arthroscopy with 2-year follow-up. Arthroscopy 2000;16(6):578-87.

(7) Verhagen RA, Struijs PA, Bossuyt PM, van Dijk CN. Systematic review of treatment strategies for osteochondral defects of the talar dome. Foot Ankle Clin 2003;8(2):233-ix.

(8) Kats J, van Kampen A, de Waal-Malefijt MC. Improvement in technique for arthroscopic ankle fusion: results in 15 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11(1):46-9.

(9) Krijnen MR, Lim L, Willems WJ. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum: Report of 5 female athletes. Arthroscopy 2003;19(2):210-4.



(10) DeSmet SL. Pitfalls in wrist arthroscopy. Acta Orthop Belg 2002;68(4):325-9.




Deel met je vrienden:
1   2   3   4


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina