Arthroscopische werkplaats en instrumentarium



Dovnload 3.3 Mb.
Pagina2/4
Datum07.11.2017
Grootte3.3 Mb.
1   2   3   4

INDICATIE, FYSISCHE DIAGNOSTIEK VAN DE KNIE –

Rien Heiboer



Acute knieklachten:

Het belang van een goede anamnese bij het behandelen van acute knieklachten kan niet genoeg onderstreept worden. Als er sprake is geweest van een trauma kan uit de beschrijving van het ongevalmechanisme vaak al een vermoedelijke diagnose worden gesteld. Bijvoorbeeld: de iets te late bloktackle van de voetballer is haast onverbrekelijk verbonden met het mediaal collateraal bandletsel.

De snelheid waarmee een intra-articulaire zwelling ontstaat, geeft aan of men te maken heeft met een haemarthros of hydrops. Patellaluxaties met verscheuring van het mediale retinaculum en intra-articulaire fracturen leiden in het algemeen tot een sneller optredende haemarthros dan de voorste kruisbandlaesie. Tijdens het ongeval kunnen krakende of scheurende geluiden worden gehoord. Bij het voorste kruisbandletsel gaat het vaak om een non-contact-injury, waarbij de meerderheid van de patiënten iets voelt knappen.
De CBO consensus indicatie voor arthroscopie bij acute knieklachten (1998) gaat uit van een indeling in ziektebeelden, waarbij de belangrijkste symptomen zijn:


  1. Fractuursymptomen

  2. Instabiliteit

  3. Zwelling

  4. Functiebeperking


Arthritis.

Een acute bacteriële arthritis kan binnen acht uur destructie van gewrichtskraakbeen veroorzaken. Het is dus zaak dit ziektebeeld snel te herkennen en te behandelen. Koorts, zwelling en een ernstige bewegingsbeperking met een soort defense musculaire, zijn de kenmerkende symptomen. Bij volwassenen heeft 50% van de patiënten een voorgeschiedenis met een doorgemaakte arthritis of posttraumatische osteomyelitis. Als men een septische arthritis vermoed (hoge BSE en CRP, leukocytose) is zonder vertraging een punctie geïndiceerd om bacteriologisch onderzoek te laten verrichten. Als door onderzoek van het punctaat de diagnose wordt bevestigd, wordt gestart met intraveneuze toediening van antibiotica en moet het gewricht worden gespoeld of liever gezegd: ontlast.

Dit geldt eens te meer bij onvoldoende reactie op de antibiotica en piekende (abces)temperatuur. De arthroscoop kan daarbij een belangrijke rol spelen. In de differentiaaldiagnose van septische arthritis staan de reactieve arthritis (die optreedt bij het syndroom van Reiter en darminfecties, veroorzaakt door bijv. Shigella, Salmonella en Camptylobacter) en de jicht arthritis

(die sprekend kan lijken op de septische arthritis) hoog genoteerd.



(Stutz G Gachter A , Diagnosis and stage related therapy of joint infections, Unfallchirurg 104(8) 682-686, 2001)
Corpus librum.

Een corpus librum veroorzaakt slotklachten en kan afkomstig zijn van een OD haard, een (osteo)chondrale fractuur (bijvoorbeeld na een patellaluxatie, synoviale chondromatosis of tuberculose). Anamnese, klinisch onderzoek en standaard Röntgenonderzoek leiden meestal tot de diagnose. Bij kraakbenige corpora libra kan men soms alleen op het verhaal van de patiënt afgaan en is arthroscopie de enige methode om de diagnose te stellen en tegelijkertijd de behandeling uit te voeren.

Grote corpora libra kunnen worden gevonden bij vergevorderde arthrose en leiden tot bewegingsbeperking.
Mediaal collateraal bandletsel.

Het criterium om over geïsoleerde collaterale bandletsels te mogen spreken is de klinische bevinding, dat de kruisbanden intact zijn. In dat geval betreft het letsels met een gunstige prognose, die in de regel functioneel behandeld kunnen worden. Uit de anamnese kan vaak al opgemaakt worden, dat het gaat om een collateraal bandletsel. Het valgus- exorotatietrauma op de wintersport en de late bloktackle bij voetbal zijn de aanleiding voor een mediaal collateraal bandletsel.

Er is nauwelijks of geen hydrops en de maximale drukpijn bevindt zich in het verloop van de mediale collaterale band. Bij de proximaal gelokaliseerde letsels is de bewegingsbeperking groter dan bij de distaal gelegen rupturen. De mediale gewrichtspleet is in de acute fase niet drukpijnlijk.

In strekstand is de knie stabiel en in 30 graden flexie wordt speling gevonden, variërend van enkele millimeters tot meer dan een centimeter. Bij de graad 1 letsels, die meestal proximaal gelokaliseerd zijn is in 90 graden flexie geforceerde exorotatie zeer pijnlijk ter hoogte van de origo van de mediale collaterale band. Het is uitzonderlijk, dat een dergelijk letsel gepaard gaat met een meniscuslaesie. De prognose is gunstig.



(Lundberg M, Messner K, Long-term prognosis of isolated partial medial collateral ligament ruptures, The Am J Sports Med 24,160-163, 1996)
Kruisbandletsel.

Bij voetbal, handbal en hockey komt het voorste kruisbandletsel veelvuldig voor. De anamnese is kenmerkend: niemand in de buurt, een remmende/draaiende beweging, een vaststaand onderbeen en een knap in de knie. Uiteraard zijn variaties op deze anamnese mogelijk. Er treedt vaak binnen enkele uren zwelling op. De test van Lachman is ook bij de pijnlijke knie altijd wel uit te voeren. Dat geldt uiteraard niet voor de pivot shift.

Binnen de commissie Consensus arthroscopie bij acute knieklachten is er veel discussie geweest over het nut van arthroscopie bij een haemarthros na een voorste kruisbandletsel. Niet zozeer over het stellen van de diagnose, waarvoor de arthroscoop niet nodig is. Wel over de beoordeling en de behandeling van bijkomende letsels van menisci en kraakbeen. Vaak wordt voorbijgegaan aan het relatief gunstig natuurlijk beloop bij deze bijkomende letsels. Zo bestaat er een natuurlijke genezingstendens van bijvoorbeeld acute meniscusrupturen bij een vers voorste kruisbandletsel en hoeven niet alle overblijvende meniscusrupturen in de toekomst klachten te geven.

(Ihara H et al, Acute torn meniscus combined with acute cruciate ligament injury, Clin Orth 307:146-154, 1994)

Ook bij een strekbeperking na een acute voorste kruisbandlaesie moet men niet te snel en lichtvaardig de indicatie tot een arthroscopie stellen. Een periode van zes weken afwachten cq oefenen is gerechtvaardigd. Vaak ziet men de verende strekbeperking verbeteren. Daarnaast is er vanzelfsprekend nog de mogelijkheid aanvullende beeldvormende diagnostiek te verrichten m.b.v. MRI.

Bij de chronische voorste kruisbandlaesie duidt een strekbeperking vaak wel op een meniscusruptuur.

(Fowler PJ Lubliner JA, The predictive value of five clinical signs in the evaluation of meniscal pathology, Arthroscopy 5:184-186, 1989)

De geïsoleerde achterste kruisbandlaesie kan eveneens uit de anamnese vermoed worden, maar is soms in het acute stadium (door pijn en zwelling) niet bij klinisch onderzoek te vinden. Als een röntgenfoto een avulsiefragment van de tibia laat zien is reinsertie de behandeling van keuze via een achterste benadering.

De klinische test om een achterste kruisbandlaesie aan te tonen is uiteraard de achterste schuiflade. Het natuurlijk beloop na een AKB letsel is variabel, d.w.z. soms gunstig, soms leidend tot arthrose van het patellofemorale en mediale compartiment. In tegenstelling tot de VKB ziet men soms enig natuurlijk herstel van stabiliteit na een AKB letsel. Het is niet duidelijk of behandeling, bijvoorbeeld 6 weken onbelast lopen, op dit herstel invloed heeft. Arthroscopie is bij het geïsoleerde AKB letsel niet nodig.

(Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV, The natural history of acute, isolated non operatively treated posterior cruciate ligament injuries, The Am J Sports Med 27, 276-283, 1999)


Meniscusletsel.

Alleen op klinische gronden is de diagnose meniscusletsel moeilijk te stellen. In het eenvoudigste geval betreft het een ingeklemde bucket handle ruptuur, die na opkomen uit hurkzit onder gekraak heeft geleid tot een slotstand. In dit geval zijn anamnese en klinisch onderzoek voldoende om tot een diagnose te komen en de Röntgenfoto dient alleen om een andere reden voor een acute slotstand, bijvoorbeeld een corpus librum uit te sluiten.

Een gescheurde meniscus kan tot klachten leiden, maar ook zonder symptomen te veroorzaken in de knie aanwezig zijn. Een klinische test met een voorspellende waarde voor de diagnose meniscusletsel is er niet, behoudens de test van McMurray en de verende strekbeperking. In de praktijk heeft men aan de test van McMurray echter niet veel. Drukpijn op de gewrichtspleet is een aspecifiek symptoom. Beeldvorming in de vorm van MRI (-arthrografie) speelt derhalve bij de diagnose meniscusletsel nog steeds een belangrijke rol.
Patellaluxatie.

Patellaluxaties treden op bij geëxoroteerd gefixeerd onderbeen en quadricepscontractie. De anamnese is lang niet altijd duidelijk en als spontane repositie is opgetreden, wordt de patiënt op de EHBO gezien met alleen maar een intra-articulaire zwelling en pijn. Een patellaluxatie kan tot (osteo)chondraalletsels leiden, waarvan uiteindelijk slechts een klein gedeelte in aanmerking komt voor arthroscopische verwijdering. Ook hier geldt dat alleen de patiënten met symptomen van corpora libra uiteindelijk operatief behandeld moeten worden.

In zeldzame gevallen komen grotere fragmenten in aanmerking voor refixatie.
Knieluxatie.

Een knieluxatie is de meest ernstige vorm van gecombineerd bandletsel. De belangrijkste complicatie is arteriële beschadiging. De knie kan in alle richtingen luxeren en bij binnenkomst op een EHBO spontaan gereponeerd zijn. Behalve bij de zuiver voorste- of achterste luxaties, is er meestal een aanzienlijke instabiliteit in varus/valgusrichting, ook met de knie in strekstand. Arthroscopie is na een knieluxatie gecontraindiceerd.


Tibiaplateaufracturen.

Röntgenfoto’s en de CT scan spelen een belangrijke rol bij diagnostiek en behandeling van plateaufracturen.

Het stabiliteitsonderzoek is vaak alleen onder verdoving goed uit te voeren en heeft zelden consequenties voor de behandeling. De avulsie van de VKB uit de tibia wordt ten onrechte onder de eminentiafracturen beschreven.

Chronische knieklachten.

Bij het onderzoek in het kader van een chronisch knieprobleem worden de volgende discriminerende factoren gehanteerd:

hydrops,

atrofie,

bewegingsbeperking,

instabiliteit,

meniscusprovocatietesten.
Indien geen van deze discriminerende factoren aanwezig is of positief bevonden wordt, heeft een arthroscopie in de regel weinig aanvullende waarde. In zekere zin geldt dat ook voor de Röntgenfoto, maar er zijn afwijkingen te bedenken, die bij klinisch onderzoek onopgemerkt kunnen blijven. Een bekend voorbeeld is de osteochondritis dissecans. Om onjuiste conclusies te voorkomen wordt bij patiënten met meer dan zes weken knieklachten ook indien men geen enkele afwijking bij de fysische diagnostiek vindt, conventioneel Röntgenonderzoek aangeraden. Patiënten met idiopatische retropatellaire chondropathie hebben een kenmerkend verhaal en bij klinisch onderzoek worden in de regel geen afwijkingen gevonden. Het mediale plicasyndroom is een zeldzame diagnose.

Mediale en laterale compartimentsarthrose worden gekenmerkt door pijn ter hoogte van de gewrichtspleet, een varus of valgusstandsafwijking en startpijn. In wisselende mate wordt nachtelijke pijn aangegeven. Staande Röntgenfoto’s geven de meeste informatie. De opbrengst zou groter zijn met de zgn.standing tunnelview.


Bij de beoordeling van chronische instabiliteit van de knie verdient de pivot shift enige aandacht.

De pivot shift test kan worden uitgevoerd van flexie naar extensie of andersom. In beide gevallen treedt een subluxatie en repositie op van het (laterale) tibiaplateau ten opzichte van het femur.

In volledige extensie en voorbij 40 graden flexie is de relatie tussen tibia en femur normaal. Subluxatie van de tibia naar voren treedt op tussen 10 en 20 graden flexie. Compressie van het laterale compartiment accentueert de test. De pivot shift wordt uitgevoerd met het onderbeen in endorotatie, neutraalstand en exorotatie. Op deze manier kan de test worden gegradeerd. Ook kan men onderscheid maken in een geleidelijke pivot shift (glide) of een abrupte bewegingsuitslag (jerk)

Bij de reversed pivot shift subluxeert het laterale tibiaplateau naar dorsaal wanneer de gestrekte knie gebogen wordt onder enige valgusstress. Dit gebeurt bij ongeveer 30 graden flexie en is een test voor posterolaterale instabiliteit.



(Covey D, Injuries of the posterolateral corner of the knee, current concepts review, J Bone Joint Surg Am 83-A, 106-118,2001)

Arthroscopische werkplaats en instrumentarium

Klaus Wendt


De eerste arthroscopie werd in 1918 door Takagi met behulp van een urologische cystoscoop bij een kadaver uitgevoerd. Pas in de zeventiger jaren van de vorige eeuw werd de arthroscopie van de knie op brede schaal toegepast. Later werd dit ook op andere gewrichten uitgebreid. In eerste instantie werd de arthroscopie zonder videoketen door direct zicht door de arthroscoop toegepast. Dit gaf vooral problemen met de steriliteit en het arthroscopisch opereren.

Ter introductie zullen wij ingaan op de arthroscopische werkplaats en de instrumenten zoals deze in het Universitair Medisch Centrum Groningen gebruikt worden bij de arthroscopie van het kniegewricht. Uiteraard zijn er alternatieve procedures mogelijk. Hedendaags zijn voor het uitvoeren van een arthroscopie de volgende instrumenten nodig:


-trocar en trocarhuls

-optiek (arthroscoop)

- lichtkabel en lichtbron

-camera en videoscherm

-spoelsysteem

-tasthaak



arthroscopietoren basisset



Deel met je vrienden:
1   2   3   4


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina