Arthroscopische werkplaats en instrumentarium



Dovnload 3.3 Mb.
Pagina1/4
Datum07.11.2017
Grootte3.3 Mb.
  1   2   3   4




Klinisch onderzoek van de knie en de schouder

Ton van Loon



Inleiding

De arthroscopische chirurgie heeft zich ontwikkeld tot een volwaardig subspecialisme. (1) Elke arthroscopische procedure wordt in principe opgezet als een therapeutische ingreep. Om een adequate arthroscopische behandeling te kunnen verrichten is het dus nodig om voorafgaande aan de ingreep een behandelplan te hebben. Een behandelplan is gebaseerd op een diagnose.

Een diagnose wordt gesteld op basis van een goede anamnese, een degelijk onderzoek, en zonodig gecompleteerd met een aanvullend onderzoek.
Arthroscopische chirurgie is geen substituut voor diagnostiek en slechts in zeer uitzonderlijke gevallen zal de indicatie voor een arthroscopie zijn: onverklaarbare pijn, zwelling of mechanische symptomen, zoals slotklachten.(2)

Anamnese betreffende afwijkingen van de knie

Belangrijke –zoniet de belangrijkste- informatie, die uiteindelijk leidt tot de diagnose komt uit de anamnese.

De eerste vraag na een ongeval is meestel: ´wat is er gebeurd?´ Het ongevalsmechanisme levert namelijk belangrijke informatie op over de mogelijke letsels.

Een pijnlijke knie na een val met een fiets bij een kind moet doen denken aan een eminentiafractuur. Eenzelfde probleem bij een bejaarde patiënt zou eerder een tibiaplateaufractuur kunnen zijn.

Bij een torsietrauma moet gedacht worden aan een meniscusletsel of een voorste kruisbandlesie. Een acute voorste kruisbandlesie geeft soms een hoorbare knoep (ook zelfs voor de omstanders). Daarnaar moet dus worden gevraagd.

Een strekbeperking na opkomen uit hurkzit is sterk verdacht voor een meniscusletsel.

Een varus- of valgustrauma moeten de gedachten doen uitgaan naar een letsel van de collaterale banden.
Bij de knieanamnese hoort een specifiek ´rijtje´


  1. pijn, waar gelokaliseerd?

  2. gezwollen knie. Direct ontstaan na het trauma (meest waarschijnlijk wordt dan hemarthros); intra-articulaire zwelling, die later is ontstaan, duidt op hydrops

  3. slotklachten wijzen op meniscuspathologie of een corpus liberum

  4. giving way duidt op voorste kruisbandinsufficiëntie

Nogal eens wordt het ´haperen´ van de knie (pseudoslotklachten) door de patiënt geïnterpreteerd als slotklachten. Doorvragen: de knie zit niet echt minutenlang vast en het positief zijn van het zogenoemde theaterfenomeen (patiënten kunnen niet lang met gebogen knieën zitten in een auto, of bioscoop bij voorbeeld) maken duidelijk, dat het dan gaat om patello-femorale klachten.

Nachtpijn en startstijfheid ten slotte zijn klachten, die passen bij vergevorderde chondropathie, cq artrose.



Onderzoek van de knie

In overeenstemming met de principes van de ATLS is het belangrijk om als routine bij traumapatiënten eerst een oriënterend neurovasculair onderzoek te doen.

Een fors bandletsel kan een (intussen gereponeerde) knieluxatie zijn geweest, waarbij vaatletsel is opgetreden. Een voetheffersparese, pas ontdekt ná een acuut gehecht lateraal collateraal bandletsel is een drama voor de patiënt maar ook voor de behandelaar. Zeker bij zo’n letsel hoort in de status van de SEH vermeld te zijn hoe de sensibiliteit en motoriek van de voet direct na binnenkomst was.

Bij de staande patiënt moet de beenas worden beoordeeld. Bij een chronische laterale collaterale bandinsufficiëntie bij een varusbeenas bij voorbeeld moet overwogen worden om eerst de beenas te corrigeren in de zin van een valgiserende tibiakoposteotomie. Een reconstructie van laterale kniestructuren rekt namelijk vaak weer uit bij een varusbeenas.

De functie kan het best worden weergegeven met de zogenoemde ´nulmethode´.

Een knie, die volledig kan buigen en precies recht gemaakt kan worden heeft: fl/ext: 150-0-0

Een knie, die maar tot 90º kan buigen: fl/ext: 90-0-0

Een knie, die 15º recurveert (overstrekt): fl/ext: 150-0-15

Een knie met 10º flexiebeperking (dat is: een flexiecontractuur): fl/ext: 150-10-0

Voor het bepalen van vocht in een knie zijn er verschillende methoden, zoals de danse patellaire (hetgeen een merkwaardig soort pseudo-Frans is; patella is in het Frans immers: la rotule)

Een patiënt, die het been actief gestrekt kan optillen heeft een intact strekapparaat. Laesies van de quadricepspees en patellapees zijn daarmee uitgesloten.

Een acute luxatie van de patella levert, behalve pijn, ook een abnormale knieconfiguratie op.

Bij een subluxerende, instabiele patella, is er een positieve apprehension van de patella. Dat wil zeggen: bij lateraliseren van de patella door de onderzoeker krijgt de patiënt de onaangename sensatie, dat de patella gaat luxeren.

Er zijn talloze meniscusprovocatietesten. Eén van de meest betrouwbare blijft: drukpijn in de gewrichtsspleet bij roteren van de tibia bij de maximaal geflecteerde knie.


Bij het stabiliteitsonderzoek worden in principe 4 structuren getest:

  1. Het mediale collaterale bandapparaat

  2. Het laterale collaterale bandapparaat

  3. De voorste kruisband

  4. De achterste kruisband

De collaterale banden verhinderen de varus- en valgusbewegingen.

De kruisbanden verhinderen de abnormale voor / achterwaartse bewegelijkheid.

Daarbij moet men zich realiseren, dat elke kruisband ook fungeert als collaterale band voor de condyl, waarnaast hij loopt. Dus de voorste kruisband verhindert abnormale verplaatsing van de tibiakop naar voren, maar werkt ook als collaterale band voor de laterale femurcondyl. De achterste kruisband verhindert abnormale verplaatsing van de tibiakop naar achter, maar werkt ook als collaterale band voor de mediale femurcondyl.

Om de laxiteit van de mediale collaterale band te testen, wordt de knie naar valgusrichting gespouwd, zowel in strekstand alsook in 20º flexie. De laterale collaterale band wordt getest door de knie naar varusrichting te spouwen, ook weer in strekstand en in 20º flexie. Zonodig kan worden vergeleken met de contralaterale knie.

Een laxiteit in strekstand betekent vrijwel zeker, dat beide ‘collaterale banden’ van de aangedane (dat wil zeggen mediale of laterale) zijde insufficiënt zijn. Dat wil zeggen, dat behalve de eigenlijke collaterale band, ook één of beide kruisbanden insufficiënt zijn.

Daarentegen betekent een stabiele knie in strekstand, dat in ieder geval, óf de collaterale band, óf de betreffende kruisband intact is.

Het onderzoek van de kruisbanden (zie verder) maakt uiteraard duidelijker óf en zo ja welke kruisband gelaedeerd is.
Er zijn een drietal testen voor de voorste kruisband:


  1. Het voorste schuiflade fenomeen: translatie van de tibiakop naar voren bij 90º gebogen knie.

  2. De test van Lachman (een voorste schuiflade in 20º flexie, waarbij ook het zogenoemde eindpunt van de beweging wordt meegenomen: hard of zacht eindpunt). De test van Lachman is voor het beoordelen van een voorste kruisbandletsel het meest betrouwbaar.

  3. De pivot shift, een dynamische test, waarbij de scharnieras van de knie, bij bewegen, ongeveer bij 20º verspringt van voor naar achter. Bij het bewegen van de knie wordt dan het onderbeen geforceerd in valgus en endorotatie gehouden.

Zoals de voorste kruisband het best wordt getest in 20º flexie, zo wordt de achterste kruisband het best getest in 90º flexie: het achterste schuiflade fenomeen.

Ook de gravity test is betrouwbaar: De heup wordt 90º gebogen, het bovenbeen wordt vastgehouden, en het onderbeen wordt bij de enkel gevat. Bij een achterste kruisbandinsufficiëntie zakt het tibiaplateau naar achter (naar beneden). In deze positie kan ook goed vergeleken worden met de contralaterale knie, door het contralaterale been in dezelfde positie te houden.

Als aanvullend onderzoek moet in de eerste plaats de gewone conventionele röntgenfoto worden genoemd. Om band en/of meniscusletsels op te sporen kan het maken van een MRI-scan zinvol zijn. Voor ossale letsels (tibiaplateaufracturen) of ossale metingen is een CT-scan meer geschikt.



Diagnostische dilemma’s van knieletsels


  1. Voorste of achterste kruisbandlesie?

Soms wordt een abnormale voor- achterwaartse bewegelijkheid waargenomen, die zich moeilijk laat duiden. In zo’n geval is het raadzaam om uit te gaan van de Gravity test. Is deze positief, dan moet er een achterste kruisbandlesie in het spel zijn. Is er dan een normaal –hard- eindpunt bij de Lachman test (suggestief voor een intacte voorste kruisband), is een geïsoleerde achterste kruisbandletsel het meest waarschijnlijk. Is er een week eindpunt, dan moet ook met een voorste kruisbandlesie worden rekening gehouden.

Een MRI kan uiteraard ook meer duidelijkheid verschaffen.




  1. Mediale collaterale bandlesie of mediale meniscuslaesie?

Beiden geven pijn aan de mediale zijde van de knie. Bij een mediale meniscuslaesie is er echter vooral pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet. Bij een laesie van het mediale collaterale ligament is er vooral drukpijn ter plaatse van de aanhechting, dat wil zeggen: het tuberculum adductorium. Bij dichtspouwen (varus stress) komt de meniscus onder druk te staan, hetgeen pijn veroorzaakt, bij een gelaedeerde meniscus. Bij openspouwen (valgus stress) krijgt de meniscus ruimte, maar wordt juist getrokken aan de mediale collaterale band, hetgeen zeer pijnlijk is, als deze band is gelaedeerd.

Anamnese betreffende afwijkingen van de schouder

In het algemeen geldt, dat schouderpijn aangegeven wordt ter plaatse van de schouderkop. De pijn straalt vaak uit naar de bovenarm.

Pijn, die wordt aangegeven ter plaatse van het schouderblad, uitstralend naar de nek en/of de gehele arm wordt meestal veroorzaakt door nekpathologie. Niet zelden vertelt een patiënt dan ook tintelingen in de hand te hebben, of soms voorwerpen uit de hand te laten vallen.

Onderzoek van de schouder

Het onderzoek van de schouder zal zich vaak toespitsen op 4 diagnosegroepen.




  1. Fracturen en luxaties

Een pijnlijke schouder na een trauma, met daarbij een functiebeperking, kortom een pijnlijke functio laesa na een trauma, moet doen denken aan een fractuur of een luxatie.

Vaak is een röntgenfoto geïndiceerd. Ook hier geldt weer: verricht eerst een –kort- neurovasculair onderzoek. Berucht zijn letsels van de n.axillaris bij luxaties of luxatiefracturen van de proximale humerus.




  1. Frozen shoulder

De primaire frozen shoulder, of capsulitis adhesiva, is een pijnlijke schouderaandoening, waarbij de –passieve- bewegelijkheid van het glenohumerale gewricht in een bepaalde fase van de aandoening, vrijwel volledig is opgeheven. De schouder zit dan volledig vast. De prognose is gunstig. Een expectatief beleid is derhalve gerechtvaardigd. Bij persisterende ankylose kan mobiliseren onder narcose, of zelfs een arthroscopische arthrolyse zijn aangewezen.(3)


  1. Instabiliteit

De schouder is een uitermate mobiel gewricht. De prijs voor deze mobiliteit, is een verhoogde kans op instabiliteit.

Er zijn meerdere testen om een laxiteit aan te tonen of een instabiliteit te diagnosticeren. De belangrijksten zijn: de apprehension test, de relocatie test en het opwekken van het sulcus sign.




  1. Subacromiale pathologie

Er zijn een aantal subacromiale syndromen en aandoeningen, die worden geïnduceerd door impingement van de humeruskop tegen de onderzijde van het acromion.(4)

Er is een spectrum van aandoeningen, uiteenlopend van een



  • impingement, gekarakteriseerd door een painful arc in een traject van 80º tot 120º,

  • tot een tendinitis, met daarbij ook aanspanpijn

  • tot rotatorcuff rupturen met krachtsverlies en zelfs een verminderde actieve bewegelijkheid



Literatuur

(1) Caspari RB. Arthroscopy--an orthopaedic surgical subspecialty or a technique? Arthroscopy 1991;7(4):390-3.

(2) Andrews JR, Timmerman LA. Diagnostic and Operative Arthroscopy. WB Saunders; 1997.

(3) Snyder JS. Shoulder Arthroscopy. Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

(4) Neer CS. Shoulder Reconstruction. WB Saunders; 1990.





Deel met je vrienden:
  1   2   3   4


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina