Anamneseformulier Gemaakt door Karin van Lokven



Dovnload 8.12 Kb.
Datum07.11.2017
Grootte8.12 Kb.

Anamneseformulier

Gemaakt door Karin van Lokven


Naam

Adres


PC Woonplaats

Burg. Staat

Beroep

Tel.nr.


Geb.datum

E-mail adres

Huisarts

Specialist

Andere behandelaar(s)

Verzekering

1. Wat is uw hoofd klacht?

2. Andere klachten?

3. Is er een reguliere diagnose gesteld? Welke?

4. Welke (erfelijke) ziekten komen in de familie voor?

5. Welke medicijnen gebruikt u?

6. Gebruikt u homeopathische middelen, vitaminen of andere medicatie

7. Gebruikt u de pil of enige andere anti-conceptie middelen?

8. Heeft u onderzoeken gehad? M.R.I-scan., C.T.- scan en wanneer?

9. Bent u wel eens geopereerd? Wanneer en waarvoor?

10. Bent u wel eens onder narcose geweest?

11. Heeft u littekens of hechtingen en waar?

12. Heeft u vaccinaties gehad en wanneer?

13. Heeft u wel eens een grote val gemaakt?

14. Drinkt u alcohol?

15. Rookt u en hoeveel per dag?

16. Doet u aan lichaamsbeweging?

17. Hoe ziet u dag menu eruit met eten en drinken?

18. Heeft u amalgaam in uw gebit, hoeveel en hoe lang?

19. Bent u ergens allergisch voor?

20. Slaapt u goed?



21. Hoe is uw stoelgang?

Deel met je vrienden:


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina