[]



Dovnload 289.87 Kb.
Pagina1/2
Datum03.06.2018
Grootte289.87 Kb.
  1   2




Machtigingsformulier

Ondergetekende machtigt hierbij tot wederopzegging de Retinoblastoom Vereniging Nederland (RBVN) voor het automatisch afschrijven van:


Het jaarlijkse lidmaatschap van: € …..15,-

U kunt vrijwillig een eenmalige of jaarlijkse extra bijdrage doen:

* Een eenmalige extra bijdrage: € …..…,…

* Een structurele extra bijdrage: € …..…,…

Totaal: € …..…,…


Uw gegevens:

Achternaam: Voornaam: Voorletters:


Adres: Postcode: Plaats:


IBAN: Geboortedatum: E-mailadres:


U bent:


Օ Lid: (oud) patiënten, ouders, partners, voogd en familieleden van (oud) patiënten

Օ Buitengewoon lid (geen van bovenstaande maar u onderschrijft de doelstellingen van de RBVN)

Օ Donateur (vult u s.v.p. alleen de vrijwillige eenmalige of structurele jaarlijkse bijdrage in)

Indien u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u 56 dagen de tijd om het bedrag via uw bank te laten terugstorten.



U ontvangt van ons een afzonderlijk lidmaatschapsformulier over o.a. de gezinssamenstelling en uw interesses.
Handtekening: Plaats: Datum:

…………………………………… ……………………………………… ………………………………………

Deel met je vrienden:
  1   2


De database wordt beschermd door het auteursrecht ©tand.info 2017
stuur bericht

    Hoofdpagina